劉 洋，趙冰潔，高素潔，王 建，李 凱，李龍云

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033）

依托咪酯復合小劑量芬太尼用于無痛腸鏡診療有循環(huán)穩(wěn)定和呼吸抑制輕微的突出優(yōu)點，但依托咪酯可引起不同程度的肌陣攣而影響其使用。右旋美托咪定［1］（dexmedetomidine，Dex）是特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗交感、鎮(zhèn)痛效應，可維持血流動力學穩(wěn)定、降低圍術期心血管不良事件的發(fā)生率，同時對呼吸無抑制作用，故在臨床上的應用日益受到重視。本研究探討Dex復合芬太尼和依托咪酯應用于無痛腸鏡診療中的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受無痛胃腸鏡檢查術的門診及住院患者100例，年齡20－43歲，男51例，女49例，體重52－78kg，ASAⅠ－Ⅲ級，有嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、腸梗阻及脂肪乳過敏史的患者除外。隨機分為D、E兩組，每組50例。

1.2 方法

患者常規(guī)禁食水，入室后持續(xù)面罩吸氧，行ECG，BP，HR，SpO2監(jiān)測，開放上肢靜脈，并準備好氣管插管等搶救設備及藥品。首先，觀察組（D組）10min內緩慢泵注有右旋美托咪啶負荷劑量0.6 μg／kg，對照組（E組）給予等量生理鹽水。其次，負荷劑量泵注后兩組均靜脈推注芬太尼1μg／kg，再緩慢推注依托咪酯3mg／kg，直至患者入睡，開始檢查。負荷劑量推注后觀察組以右旋美托咪啶0.2 μg.kg－1.h－1的速率維持至術畢。對照組給予等量鹽水。術中兩組出現(xiàn)體動反應追加依托咪酯0.1 mg／kg。腸鏡診療前3min給予雷莫司瓊0.3mg。兩組患者若術中血壓下降超過基礎血壓的30%以上則給予麻黃素3－6mg，出現(xiàn)心動過緩給予阿托品0.3－0.5mg，一旦給予，將不作為觀察對象。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者術前（T1）、注入芬太尼和依托咪酯后1min（T2）、5min（T3）、胃腸鏡檢結束（T4）時 MAP，HR，SpO2，依托咪酯用量，患者入睡時間（S）、清醒時間（W）、以及術中不良反。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料結果以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

100例患者均順利完成胃腸鏡檢查，兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所用依托咪酯總量觀察組（6.8±1.5）少于對照組（11.3±1.4），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（abP＜0.01），見表1。

表1 兩組患者一般資料和依托咪酯用量各指標的比較（n＝50，±s）

表1 兩組患者一般資料和依托咪酯用量各指標的比較（n＝50，±s）

注：D組依托咪酯用量與E組比較，ab P＜0.05

組別 年齡（歲）性別構成情況（例，男／女）體重（kg）身高（cm）依托咪酯用量（mg）D組 42±10 28／22 64±11 167±8 6.8±1.5ab E組 41±11 23／27 63±8 165±9 11.3±1.4

2.2 兩組患者術前（T1）、注藥后1min（T2）、5min（T3）、術畢時（T4）的 MAP、HR、SpO2變化

D組與E組比較兩組之間MAP和HR在T1時的基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組E組在T2、T3、T4時的MAP、SpO2與D組比較差異無統(tǒng)計學意義。D組T2、T3、T4時的MAP較T1的MAP的變化不明顯。D組T2、T3、T4的 HR較T1的HR明顯降低（P＜0.05）。D組與E組T2、T3、T4的 HR比較也明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的MAP、HR、SpO2變化（±s）

表2 兩組患者的MAP、HR、SpO2變化（±s）

注：D組 MAP與麻醉前（T1）比較，aP＞0.05；與E組比較，aP＞0.05D組 HR與麻醉前（T1）比較，b P＜0.05；與E組比較，b P＜0.05

T1 T2 T3 T4 MAP D組 50 95.2±12.2 92.1±14.6a 91.5±13.5a 91.3±15.4指標 組別 例數(shù)a（mmHg） E組 50 94.5±11.8 91.7±14.4 90.6±14.2 92.4±13.2 HR（次分） D組 50 73.3±14.2 68.2±10.6b 66.6±8.6b 66.4±7.2b E組 50 74.4±11.3 73.9±15.0 74.4±12.9 72.3±10.7 SpO2（%） D組 50 98.8±0.8 97.7±1.2 97.6±1.2 97.0±2.1 E組50 98.5±0.5 97.0±2.8 97.3±2.1 97.4±1.5

SpO2在鏡檢時有不同程度的下降，但均在正常范圍內，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 入睡時間及清醒時間比較

D組與E組入睡時間、清醒時間比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 入睡時間及清醒時間的比較（±s）

表3 入睡時間及清醒時間的比較（±s）

注：D組與E組入睡時間、清醒時間比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 入睡時間（min） 清醒時間（min）D組50 1.02±0.72 7.42±1.78 E組50 1.51±0.52 7.46±1.52

2.4 兩組不良反應的比較

D組注射痛、肌震顫明顯少于E組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不良反應（%）

3 討論

依托咪酯為催眠鎮(zhèn)靜藥，特點是起效快、催眠作用強，誘導與蘇醒均較快，對呼吸循環(huán)抑制輕微，安全限度大［2］。但依托咪酯的不良反應如注射痛、肌陣攣、惡心嘔吐限制了依托咪酯的應用。依托咪酯乳劑雖然顯著減少了注射痛和血管損傷，但仍有發(fā)生。同時依托咪酯乳劑在麻醉誘導時有10%－65.5%的患者在上肢等部位出現(xiàn)肌陣攣，嚴重者類似抽搐，有時肌張力顯著增強，其機理與腦電圖上癲癇樣放電無關，主要是中樞性誘發(fā)的緣故［3］。其機制尚未明了，有研究表明可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放，與大腦皮層抑制、皮層下結構（椎體外系）脫抑制以及內源性多巴胺受體產生競爭性抑制等有關［4］。研究結果表明，D組較E組注射痛減少，主要是Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，Dex有中度的鎮(zhèn)痛作用，并能減輕疼痛引起的不愉快情感，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，明顯減少后者的對阿片類藥物的需求量［5］。有關Dex抑制抑制肌陣攣的具體機制尚不明確，是否與Dex激動α2腎上腺素能受體作用有關，或者是其他作用導致需要進一步的研究證實。另外，近年來依托咪酯乳劑引起術后惡心嘔吐的發(fā)生率與丙泊酚相同［6］。惡心嘔吐是病人評價依托咪酯麻醉時最常見不滿意見［7］。復合芬太尼會增加惡心嘔吐的發(fā)生率［8］。本研究在兩組麻醉前應用止吐藥物是為了避免惡心嘔吐的發(fā)生，對于Dex是否能夠減少依托咪酯所引起的惡心嘔吐需要進一步研究。

Wijeysundera DN研究發(fā)現(xiàn)，DEX有潛在的心臟保護作用，降低患者圍術期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率［9］。近年來常用于非氣管插管病人以及高風險病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛［10］。在本實驗中，DEX復合依托咪酯和芬太尼在麻醉誘導前10min內泵入負荷劑量右旋美托咪定0.6μg／kg，而后再泵入維持劑量的右旋美托咪0.2g·kg－1·h－1，D組患者各血流動力學指標在麻醉誘導前、手術過程中各時點無明顯變化，與E組比較也無明顯變化，可以使患者血流動力學各指標保持相對平穩(wěn)。D組中由Dex引起的心動過緩通過阿托品處理后，均無不良后果。應證了Dex作為麻醉輔助性用藥血流動力學穩(wěn)定的特點。D組依托咪酯用藥量較E組明顯減少。兩組蘇醒時間比較無統(tǒng)計學差異，說明Dex不影響患者的蘇醒時間，并能減少依托咪酯用量。本研究中兩組實驗均保留自主呼吸，D組較E組無統(tǒng)計學差異，SPO2在正常范圍，其主要機制是Dex可使患者潮氣量減少，而呼吸頻率變化不大，與阿片類藥物合用時，可增強其鎮(zhèn)痛作用，但不會進一步加重呼吸抑制。

綜上所述，右旋美托咪啶復合芬太尼和依托咪酯可以減少依托咪酯誘導時的注射痛和肌陣攣，對呼吸沒有抑制，可以安全應用于無痛腸鏡的診療中。

［1］Kuraishi Y，Hirota N，Sato Y，Kaneko S，Satoh M，Takagi H.Noradrenergic inhibition of the release of substance P from the primary afferents in the rabbit spinal dorsal horn ［J］.Brain Res，1985，359：177.

［2］徐貴森，吳曉玲，劉合年.無痛內鏡在胃腸道疾病診治中的應用.世界華人消化雜志，2008，16（17）：1890－1896.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.490.

［4］ReddyRV，Moorthy SS，Dierdorf，et al.Excitatory effects and electroencephalographic correlation of etomidate，thiopental，methohexital，and propofol［J］.Anesth Analg，1993，77（5）：1008.

［5］Gurbet A，Basagan－Mogol E，T urker G，et al.Int raoperative infusion of dexmedet omidine redu ces peri operati ve anal gesi c requirements［J］.Can J Anaesth，2006，53（7）：646.

［6］KarlssonBR，F(xiàn)orsman M，Roald OK，et al.Efect of dexmedetomidine，a selective and potent alpha2－agonist，on cerebral blood flow and oxygen consumption during halothane anesthesia in dogs［J］.Anesth Analg，1990，71（2）：125.

［7］Giese JL，Stockham RJ，Stanley TH，et al.Etomidate versusthiopental for induction of anesthesia［J］.Anesth Analg，1985，64（9）：871.

［8］Wells JK.Comparison of ICI 35868，etomidate and methohexitone for day－case anaesthesi［J］.Br J Anasesth，1985，57（8）；732.

［9］Wijeysundera DN，Bender JS，Beattie WS.Alpha－2adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，（4）：CD004126.

［10］ShukryM，Miller JA.Update on dexmedetomidine：use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures［J］.Ther Clin RiskManag，2010，6：111.