沈莉莉，張 寧

糖尿病是一種以高血糖為特征的非傳染性慢性疾病，其病理機制為胰島素分泌的絕對不足或相對不足，從而引起糖、脂質(zhì)等的代謝紊亂[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率不斷增加，對高血糖進行控制的力度逐漸加大。目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”[2]。住院高血糖可以由應(yīng)激、1型、2型或其他類型糖尿病代償不全（decompensation），和／或停用抗高血糖治療或使用升血糖藥物（如糖皮質(zhì)激素、血管升壓藥）引起[3]。對糖尿病住院病人血糖控制達標(biāo)可改善臨床結(jié)局，近年來高血糖強化控制越來越受到醫(yī)院的重視。但有研究顯示，對嚴(yán)重病人進行強化血糖控制未能表明強化血糖控制有降低病死率的作用。相反，這些強化治療手段增加了嚴(yán)重低血糖（血糖≤2.8mmol／L）的發(fā)生風(fēng)險。住院病人在治療期間低血糖常常發(fā)生，輕度低血糖加大了治療難度，嚴(yán)重低血糖威脅病人生命[4]。迄今為止，我院內(nèi)分泌科尚無針對糖尿病低血糖風(fēng)險的大規(guī)模調(diào)查，本次調(diào)查旨在了解糖尿病住院病人用藥情況，了解病人低血糖的現(xiàn)狀及發(fā)生特點，探討適合住院糖尿病病人的血糖監(jiān)測措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查設(shè)計 本次主要調(diào)查內(nèi)分泌科住院糖尿病病人的低血糖狀況。調(diào)查時間為2009年3月—11月。糖尿病病人入院時，醫(yī)生根據(jù)入選條件選擇被調(diào)查對象，開具入院血糖監(jiān)測醫(yī)囑，根據(jù)其確診情況監(jiān)測病人每日8個時間點血糖，即空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前及凌晨03：00。護理人員根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，醫(yī)生及時處理病人低血糖事件并調(diào)整治療方案，直至病人出院。病人出院時醫(yī)生填寫病人信息登記表，內(nèi)容包括：病人一般資料，是否發(fā)生過低血糖（血糖＜3.9 mmol／L），低血糖癥狀，低血糖處理方法，是否根據(jù)血糖值調(diào)整了治療方案。

1.2 對象 選取住院期間需要床邊血糖監(jiān)測的糖尿病病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：已確診為糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊類型糖尿病等；年齡≥18歲；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性糖尿病；妊娠糖尿病或糖尿病妊娠；嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄖ赋溲孕牧λソ吆妥罱?個月發(fā)生的急性心腦血管事件）；主觀或客觀不能接受血糖監(jiān)測的病人。

1.3 效果評估 主要評估參數(shù)包括低血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生時間分布特征、糖尿病住院病人的血糖譜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 主要采用描述性統(tǒng)計，病人入院時采用每日8個時點的血糖監(jiān)測模式，根據(jù)數(shù)據(jù)類型的不同，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、中位數(shù)、率等。采用SAS9.1統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。低血糖發(fā)生密度＝低血糖數(shù)據(jù)量（次數(shù)）／血糖數(shù)據(jù)總量×100%；某時點低血糖發(fā)生密度＝某時點低血糖數(shù)據(jù)量／某時點血糖數(shù)據(jù)總量（次數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病病人的血糖情況 124例住院期間需要床邊血糖監(jiān)測的成人糖尿病病人（1型或2型），獲取監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)量6742個。年齡18歲～88歲；女48例，男76例；1型糖尿病15例，2型糖尿病102例，其他類型糖尿病7例；有新發(fā)病的，有長期糖尿病病人，病程最長達40年。既往1年發(fā)生過低血糖者44例，住院天數(shù)4d～29d。

2.2 住院糖尿病病人治療及控制狀況 目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”，具體包括宣傳教育、合理運動、飲食控制、藥物治療（胰島素或是降糖藥）、監(jiān)測血糖。本組病人藥物治療情況：單用胰島素治療糖尿病者占37.9%，單用口服降糖藥者占29.03%，聯(lián)用口服降糖藥和胰島素者占18.55%，實行飲食和運動控制血糖者占14.52%。其中僅用飲食、運動控制者30例，磺脲類降糖藥治療者16例，雙胍類降糖藥治療者30例，α－葡萄糖苷酶抑制劑治療者17例，胰島素增敏劑治療者11例，短效胰島素治療者24例，中效胰島素治療者6例，長效胰島素治療者24例，預(yù)混胰島素治療者29例，胰島素泵治療者8例。常見的4種降糖藥均在我院糖尿病病人中得到使用，胰島素的不同劑型的應(yīng)用也較為廣泛。

2.3 低血糖發(fā)生情況 本組病人住院期間有53例（42.74%）發(fā)生過低血糖。應(yīng)用胰島素治療的70例病人中低血糖發(fā)生率為48.57%，應(yīng)用非胰島素治療者54例中低血糖發(fā)生率為35.19%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.23，P＝0.135）。

本組糖尿病病人各時點低血糖發(fā)生構(gòu)成比不同，其中午餐前發(fā)生低血糖的百分比最高，午餐后低血糖發(fā)生率次之，早餐后和夜間低血糖發(fā)生率最低，詳見圖1。從低血糖發(fā)生密度看，夜間低血糖發(fā)生密度最高（3.33% 午餐前和睡前亦為低血糖高發(fā)時點，空腹和餐后低血糖發(fā)生密度最低，詳見圖2。

2.4 醫(yī)護關(guān)注度對各時點低血糖的影響 低血糖調(diào)查分別比較了項目初始與結(jié)束前各時點低血糖發(fā)生密度的變化情況，發(fā)現(xiàn)各時點低血糖發(fā)生密度均有所下降，午餐前低血糖發(fā)生密度降低50.3%，夜間低血糖發(fā)生密度降低31.3%，詳見圖3。調(diào)查期間各月份低血糖發(fā)生密度呈下降趨勢（見圖4），3個月內(nèi)低血糖發(fā)生密度降低51.0%，9個月后低血糖發(fā)生密度降低63.2%。可見，隨著醫(yī)護人員的重視程度的提高及血糖監(jiān)測的加強，低血糖的發(fā)生密度下降，院內(nèi)血糖管理安全性提高，提示低血糖宣傳教育的價值所在。

3 討論

此次對本院住院糖尿病病人進行血糖監(jiān)測和調(diào)查分析，了解我院病人低血糖的分布特點和發(fā)生現(xiàn)狀，提升醫(yī)生、護士和病人對低血糖的重視程度，指導(dǎo)臨床糖尿病治療方案的制定，安全控制血糖。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院低血糖的高發(fā)時點集中在夜間、午餐前和睡前，因此為了降低低血糖的發(fā)生密度，應(yīng)加強夜間、午餐前和睡前的血糖監(jiān)測。低血糖是糖尿病降糖治療的主要副反應(yīng)，低血糖發(fā)生時大多會出現(xiàn)心慌、頭暈、饑餓、出汗、手抖等癥狀，或缺乏警告癥狀的無癥狀低血糖等，可使心腦等臟器發(fā)生不可逆損害甚至致死。內(nèi)分泌科住院病人低血糖發(fā)生的原因有很多，最常見的原因是病人未按醫(yī)囑進食，過度控制飲食而引起低血糖；低血糖還可能發(fā)生在經(jīng)過一段時間的治療高血糖得到緩解，胰島功能有所恢復(fù)，胰島素敏感性增加，但醫(yī)生未能及時減少胰島素用量而出現(xiàn)低血糖[5]。另外一種誘發(fā)低血糖的因素是過度運動，據(jù)此有量化運動處方的適用性和安全性的研究認(rèn)為，糖尿病量化運動處方是2型糖尿病病人安全且有效的運動干預(yù)措施，應(yīng)加強對糖尿病住院病人低血糖高危時點的血糖監(jiān)測[6]。本次調(diào)查還顯示，本院午餐前發(fā)生低血糖占病人的百分比最高，午餐后低血糖發(fā)生率次之，早餐后和夜間的低血糖發(fā)生率最低，這可能因為日間中午與夜間相比存在更多的影響血糖波動的內(nèi)外在因素，如病人的運動量、使用降糖藥量的不當(dāng)、情緒波動、機體自身與葡萄糖相關(guān)的激素分泌波動等，因素較為復(fù)雜，有待進一步觀察研究。項目實施后低血糖發(fā)生密度下降，提示加強血糖監(jiān)測和醫(yī)護人員對低血糖管理的重視度，有助于提高院內(nèi)血糖管理的安全性。此外，實施循證護理有助于降低低血糖的發(fā)生，根據(jù)護士的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值、愿望和實際病情，三者結(jié)合，這種新的護理理念保證了糖尿病血糖控制的安全性和有效進行[7]。

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