毛理納，杜楠楠，羅 予，孫 爽，劉 娜，胡新輝

(1.河南衛(wèi)生職工學(xué)院;2.鄭州大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院;3.鄭州大學(xué) 醫(yī)藥科學(xué)研究院;4.鄭州大學(xué) 第一附屬醫(yī)院;5.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州451191)

替考拉寧、萬古霉素與去甲萬古霉素等屬于糖肽類抗生素。替考拉寧在臨床主要用于治療各種嚴(yán)重革蘭陽性菌感染性疾病，尤其治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Meticillin-resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)等耐藥菌引起的感染。替考拉寧的抗菌譜與萬古霉素基本一致，體外抗菌試驗(yàn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌(如葡萄球菌、鏈球菌等常見致病菌)均呈現(xiàn)強(qiáng)抗菌活性，受試菌的MIC50在0.06 ～4 mg·L-1［1］。目前替考拉寧的眼內(nèi)用藥情況國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察玻璃體腔注射替考拉寧對(duì)正常兔眼視網(wǎng)膜的毒性作用。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 24 只健康日本大耳白兔，均無眼疾，體質(zhì)量2.5 ～3 kg，雌雄各半，由河南康達(dá)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限公司提供，動(dòng)物許可證號(hào):SCXK(豫)2011-0001。

1.2 實(shí)驗(yàn)藥品 加立信(注射用替考拉寧:浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批號(hào):100720)，戊巴比妥鈉(國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司，批號(hào):Lot.No.F20060331)，硫酸阿托品眼膏(上海通用藥業(yè)股份有限公司，批號(hào):100204)，倍諾喜(鹽酸奧布卡因滴眼液:參天制藥株式會(huì)社，批號(hào):B0998)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為4組，A組:替考拉寧0.5 mg/0.1ml ，B組:替考拉寧1.0 mg/0.1 ml ，C組:替考拉寧2.0 mg/0.1 ml，D組(對(duì)照組):滅菌生理鹽水0.1 ml。每組6 只，均以右眼為實(shí)驗(yàn)眼。硫酸阿托品眼膏充分?jǐn)U瞳，以50 g·L-1戊巴比妥鈉按0.4 ～0.5 ml·kg-1耳緣靜脈麻醉，無菌生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，裂隙燈和檢眼鏡檢查所有兔眼前、后節(jié)均正常，常規(guī)眼科消毒，暴露兔眼顳上方鞏膜，以帶有27 號(hào)針頭的一次性1 ml 注射器于角鞏膜緣后3 mm 經(jīng)睫狀體平坦部入針，注藥前先抽取玻璃體液0.1 ml 以保持眼壓平衡。

1.4 觀察指標(biāo) 注射后即刻、1、2、3、7、14、28 d 用裂隙燈、直接檢眼鏡觀察各組實(shí)驗(yàn)眼眼前節(jié)及眼后節(jié)變化情況。眼前節(jié)檢查注意結(jié)膜有無充血;角膜表面是否光滑，有無渾濁、水腫等;鞏膜有無充血，隆起等;前房有無滲出、渾濁;虹膜有無缺失、滲出、前后粘連等;瞳孔是否對(duì)稱、邊緣是否整齊，對(duì)光反射是否正常;晶狀體是否透明等。眼后節(jié)檢查注意觀察玻璃體有無混濁、液化、積血及視網(wǎng)膜有無水腫、滲出、出血、脫離等。注射后第14、28 d 從各組中分別隨機(jī)選取3 只動(dòng)物用戊巴比妥鈉行全身麻醉后摘除眼球再以過量戊巴比妥鈉處死動(dòng)物，取出的眼球標(biāo)本立即放入眼球混合固定液固定，48 h 后常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片，HE 染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的病理變化。

2 結(jié)果

2.1 眼前節(jié)檢查 注射后各觀察點(diǎn)A組、B組和D組各實(shí)驗(yàn)眼眼前節(jié)均未見明顯異常改變，C組實(shí)驗(yàn)眼(2 眼/6 眼)注藥后1 d 可見結(jié)膜輕度充血，角膜輕度水腫，之后癥狀逐漸減輕，注藥后7 d 基本恢復(fù)正常。

2.2 眼后節(jié)檢查 注射后1、2 d 各組兔眼均可見藥物注射局部的玻璃體輕度混濁，之后玻璃體混濁逐漸吸收。C組玻璃體混濁情況較對(duì)照組及替考拉寧其他劑量組嚴(yán)重，注射后7 d 灰白色團(tuán)塊狀混濁明顯，注射后14、28 d 玻璃體混濁漸減輕，并伴有不同程度的視網(wǎng)膜出血。

2.3 視網(wǎng)膜組織病理學(xué)切片檢查 A組、D組視網(wǎng)膜標(biāo)本在注射后14 d 和28 d 均顯示正常組織結(jié)構(gòu)。B組注藥后第14 d 神經(jīng)纖維層水腫、增厚，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞輕度水腫，內(nèi)外核層輕度紊亂，其余結(jié)構(gòu)大致正常，出現(xiàn)極少量炎性細(xì)胞;注藥后第28 d 內(nèi)外核層紊亂及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞水腫情況基本恢復(fù)正常，感光細(xì)胞受損較第14 d 重，較C組第28 d 的病變輕。C組注藥后第14 d 神經(jīng)纖維層水腫，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腫脹，內(nèi)網(wǎng)狀層腫脹，內(nèi)外核層細(xì)胞數(shù)量減少，排列紊亂，細(xì)胞間界限不清，有炎細(xì)胞浸潤(rùn);注藥后第28 d 視網(wǎng)膜損傷加重，各層組織界限不清，大量細(xì)胞壞死、細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，部分已缺失，可見炎細(xì)胞浸潤(rùn)。見圖1。

3 討論

藥物玻璃體腔注射可以避免血眼屏障的阻礙，使藥物直接到達(dá)炎癥部位，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖或殺滅細(xì)菌，一般小劑量藥物就可達(dá)到最低抑菌濃度，不僅提高療效，還可以降低全身毒性反應(yīng)，所以玻璃體腔注射抗菌藥物成為治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的重要給藥途徑［2-3］，但視網(wǎng)膜是代謝旺盛的神經(jīng)組織，對(duì)各種致病因子及外來理化因素刺激的抵抗力較弱，因此，采用玻璃體腔注射藥物時(shí)必須考慮到藥物的安全劑量，以防止因藥物劑量選擇不當(dāng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毒性產(chǎn)生而影響視功能。

圖1 注射后14 d 和28 d 的視網(wǎng)膜光學(xué)顯微鏡檢查結(jié)果(HE 400 ×)

替考拉寧作為新型糖肽類抗菌藥物，分子結(jié)構(gòu)和療效與萬古霉素相似，而不良反應(yīng)少于萬古霉素。目前替考拉寧主要以全身用藥為主，其不良反應(yīng)包括使用替考拉寧的患者可能出現(xiàn)皮疹、紅斑、瘙癢等變態(tài)反應(yīng)，局部疼痛、血栓性靜脈炎等，部分患者表現(xiàn)為肝腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害［4-5］，眼局部用藥報(bào)道很少。Carney 等觀察到，兔玻璃體腔注射替考拉寧0.75 mg/0. 1 ml 對(duì)視網(wǎng)膜基本無毒性［6］。Homer 等觀察了萬古霉素對(duì)有晶體的白化兔視網(wǎng)膜的毒性，認(rèn)為小于1 mg 是沒有毒性的［7］。Pflugfelder 等用兔眼進(jìn)行對(duì)萬古霉素玻璃體內(nèi)注射的安全劑量實(shí)驗(yàn)研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)注射2.0 mg 是沒有毒性的，小于2.0 mg 是安全劑量，而5.0 mg 則會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞及感光層產(chǎn)生不可逆的損害，應(yīng)謹(jǐn)慎使用［8］。常青等發(fā)現(xiàn)兔眼玻璃體內(nèi)注射1.6 mg 去甲萬古霉素(相當(dāng)于2 mg 萬古霉素)后，在電鏡下視網(wǎng)膜有輕微的改變，并且僅局限于內(nèi)層的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為線粒體腫脹、空泡化、峪消失、高爾基體和溶酶體數(shù)量增加［9］。該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射替考拉寧14 d 和28 d 后，隨藥物劑量加大對(duì)視網(wǎng)膜的損害作用增加。0.5 mg 未見視網(wǎng)膜毒性，1.0 mg 時(shí)可引起較輕的視網(wǎng)膜毒性，2.0 mg 時(shí)可引起視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)明顯改變，28 d 的病理變化大于14 d，各層細(xì)胞皆有不可逆性損傷，且有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

目前眼內(nèi)炎的致病菌主要為革蘭陽性菌，萬古霉素為細(xì)菌性眼內(nèi)炎早期治療的首選藥物［10-12］。隨著萬古霉素的大量使用，多數(shù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示:細(xì)菌對(duì)萬古霉素的敏感性隨著時(shí)間的變化而逐漸降低。萬古霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的體外MIC 值則逐漸增加，導(dǎo)致萬古霉素對(duì)MRSA 感染的臨床療效有所降低［13-15］，應(yīng)用受到限制。

在先前對(duì)替考拉寧眼內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過程的研究中，發(fā)現(xiàn)0.5mg/0.1ml 替考拉寧在玻璃體腔給藥后能迅速達(dá)到最大藥物濃度(358.47 ±21.53)g·L-1，且能在玻璃體腔內(nèi)獲得較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療濃度，192 h 時(shí)仍高于替考拉寧對(duì)眼內(nèi)炎常見革蘭陽性球菌的體外MIC(0.06 ～1.00)mg·L-1［16］。玻璃體腔注射替考拉寧0.5 mg/0.1ml 對(duì)于治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎應(yīng)該是既安全又有效的劑量。替考拉寧療效確切，用藥劑量小，不良反應(yīng)輕，所以在眼內(nèi)炎治療中具有良好的臨床應(yīng)用前景。

有關(guān)替考拉寧在眼內(nèi)的其他研究還有待進(jìn)一步深入，如觀察電鏡下各劑量替考拉寧對(duì)視網(wǎng)膜組織細(xì)胞的損傷及其對(duì)視網(wǎng)膜功能的影響，不同劑量的替考拉寧在不同給藥方式下對(duì)正常以及炎癥狀態(tài)下眼內(nèi)的免疫抑制微環(huán)境產(chǎn)生的影響等。

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