高 瑋 楊慧芳 王文娟

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變?cè)谘鄣转?dú)特環(huán)境中的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，已經(jīng)成為當(dāng)今眼科主要致盲眼病之一。DR的發(fā)病機(jī)制還在進(jìn)一步研究中，糖代謝紊亂是引起DR的根本原因〔1〕。目前對(duì)DR的發(fā)病機(jī)制的研究多集中在多元醇代謝通路的異常、蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物的堆積、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、血液異常、細(xì)胞因子的作用等方面〔2〕。血液流變性異常在DR中的作用已引起人們的重視〔3〕，糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分為單純型和增殖型，后者預(yù)后較差，所以單純型早期積極治療可使致盲率降低。川芎嗪注射液具有改善全血黏度、血漿黏度，擴(kuò)張血管，溶解血栓的作用。我們將2009年1月—2011年5月在我院診斷為單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的69例患者，隨機(jī)分成2組，分別予靜脈滴注120 mg、240 mg川芎嗪注射液（川青），采用彩色多普勒超聲技術(shù)評(píng)價(jià)治療前后眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2011年5月在我院診斷為單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者69例。納入標(biāo)準(zhǔn)采用1985年全國(guó)眼底病協(xié)作組制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)裂隙燈、眼底鏡和眼部檢查排除屈光間質(zhì)混濁或其他原因的眼底病變。

1.2 方法

患者均給予糖尿病綜合治療，包括糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療（口服降糖藥、胰島素等）和血糖監(jiān)測(cè)。均達(dá)到2型糖尿病控制目標(biāo)（亞太地區(qū)），將納入研究的病人隨機(jī)分為36例和33例2組，分別給予靜脈滴注鹽酸川芎嗪注射液（川青，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、規(guī)格120 mg/支）120 mg和240 mg治療，每日1次，15 d為1個(gè)療程。間隔2周，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后予彩色多普勒超聲檢查（型號(hào)：PHⅠLⅠPS iu22、探頭為L(zhǎng)12.5），統(tǒng)一檢測(cè)各組患者的右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（central retinal artery，CRA），睫狀后動(dòng)脈（posterior ciliary artery，PCA）及眼動(dòng)脈（ophthalmic artery，OA）的收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV），舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RⅠ），各項(xiàng)指標(biāo)均測(cè)量三次取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較分析

（1）男女比例：120mg劑量組男性 19例（52.8%），女性17例（47.2%）；240mg劑量組男性17例（51.5%），女性16例（48.5%），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.011，P=0.916）。 （2）年齡：120mg 劑量組（56.28±7.25）歲，240 mg 劑量組（55.52±7.61）歲，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.426，P=0.671）。

2.2 各指標(biāo)比較分析

2組治療后，CRA、PCA及 OA的 PSV、EDV增加，RⅠ值降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各指標(biāo)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1～表3）。

2.3 不良反應(yīng)

120mg組36例患者無(wú)1例發(fā)生不良反應(yīng)。240mg組33例中有5例用藥后有頭脹感、輕度頭暈、面部發(fā)紅等不適，但未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)者。

表1 不同劑量組CRA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表1 不同劑量組CRA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；CRA：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。

組別 指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 7.61±1.01 10.60±0.93 3.00±0.70 -25.692 0.000 EDV/（cm/s） 36 3.04±0.54 4.48±0.70 1.44±0.43 -20.124 0.000 RⅠ 36 0.69±0.02 0.64±0.05 -0.06±0.02 18.366 0.000 PSV/（cm/s） 33 7.32±0.83 10.40±0.57 2.88±0.70 -23.622 0.000 EDV/（cm/s） 33 3.16±0.44 4.47±0.45 1.31±0.31 -24.059 0.000 RⅠ 33 0.70±0.04 0.65±0.08 -0.05±0.02 14.176 0.000

表2 不同劑量組PCA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表2 不同劑量組PCA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；PCA：睫狀后動(dòng)脈。

指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 7.07±0.87 10.31±0.61 3.24±0.91 -21.254 0.000 EDV/（cm/s） 36 3.10±0.51 4.54±0.60 1.44±0.41 -21.107 0.000 RⅠ 36 0.69±0.03 0.63±0.06 -0.06±0.02 17.868 0.000 PSV/（cm/s） 33 7.06±0.67 10.04±0.64 2.97±0.67 -25.579 0.000 EDV/（cm/s） 33 3.20±0.10 4.60±0.26 1.39±0.26 -30.927 0.000 RⅠ 33 0.69±0.03 0.65±0.05 -0.05±0.04 17.176 0.000

表3 不同劑量組OA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

表3 不同劑量組OA彩色多普勒超聲各指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：組間各指標(biāo)比較，P＞0.05；OA：眼動(dòng)脈。

指標(biāo) 病例數(shù) 治療前 治療后 差值 t值 P值120 mg劑量組240 mg劑量組PSV/（cm/s） 36 28.6±1.08 30.9±0.78 2.25±0.89 -15.474 0.000 EDV/（cm/s） 36 6.09±0.66 8.60±0.96 2.51±0.95 -15.903 0.000 RⅠ 36 0.70±0.04 0.64±0.03 -0.06±0.02 20.968 0.000 PSV/（cm/s） 33 28.8±0.78 30.59±0.54 1.99±0.61 -16.760 0.000 EDV/（cm/s） 33 5.93±0.59 8.57±1.30 2.63±0.91 -16.685 0.000 RⅠ 33 0.69±0.01 0.64±0.01 -0.05±0.03 35.833 0.000

3 討論

DR的發(fā)生與發(fā)展是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，是臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙性疾病，研究表明，糖尿病患者普遍存在血液流變學(xué)指標(biāo)的改變〔4〕，糖尿病的微血管病變尤其視網(wǎng)膜病變與血液流變性紊亂關(guān)系密切〔5〕。糖尿病患者紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，紅細(xì)胞變形能力降低，易致視網(wǎng)膜微血管中微血栓形成，直接阻塞微血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)和微血管瘤的出現(xiàn)及出血，進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，促進(jìn)新生血管生成，發(fā)展為增殖期DR〔6〕。在積極控制血糖基礎(chǔ)上糾正糖尿病患者血液流變性的異?？娠@著降低 DR 的發(fā)生率〔7〕。

彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFⅠ）可常規(guī)應(yīng)用和動(dòng)態(tài)評(píng)估眼動(dòng)脈的局部血流、定量分析眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，其操作直觀、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、敏感，尤其不受眼屈光間質(zhì)混濁的影響。為研究眼部及全身性疾病對(duì)眼動(dòng)脈的影響及評(píng)定某些改善眼血管循環(huán)藥物的療效提供可靠數(shù)據(jù)，CDFⅠ研究表明DR均有眼部血流動(dòng)力學(xué)異常，較正常人群均有顯著下降，而阻力指數(shù)均有顯著增高〔8〕。

藥理實(shí)驗(yàn)證明，川芎嗪具有典型Ca2＋拮抗劑的特性，可調(diào)節(jié)各種血管活性物質(zhì)的釋放。對(duì)抗交感神經(jīng)的縮血管作用、擴(kuò)張微血管、降低血壓、血糖、抗纖維化，改善微循環(huán)，溶解血漿纖維蛋白，增加紅細(xì)胞膜脂區(qū)流動(dòng)性，改善紅細(xì)胞變形，降低紅細(xì)胞的聚集性，使紅細(xì)胞電泳時(shí)間縮短，降低血小板的聚集性，降低血漿黏度及紅細(xì)胞的壓積，改善血液流變學(xué)，抑制血栓形成。川芎嗪可以有效地清除由缺血后再灌注產(chǎn)生的氧自由基的生成，使全血黏度降低，視乳頭和視網(wǎng)膜血液循環(huán)明顯改善〔9〕。有研究〔10-12〕表明川芎嗪治療單純型DR患者能顯著提高視力，促進(jìn)眼底微血管瘤、出血斑、滲出及糖尿病黃斑病變的吸收。川芎嗪藥理作用廣泛，近幾年因其對(duì)中樞神經(jīng)的藥理作用多樣而逐漸受到重視，從抗中樞神經(jīng)缺血損傷等方面對(duì)川芎嗪的中樞神經(jīng)藥理作用及其機(jī)制研究可能是今后研究的重點(diǎn)方向之一。視網(wǎng)膜為神經(jīng)上皮細(xì)胞層與色素上皮細(xì)胞層組成，川芎嗪有可能從多種途徑發(fā)揮其對(duì)增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療作用。川芎嗪的不良反應(yīng)較少，個(gè)別病例有口干、嗜睡。本研究發(fā)現(xiàn)兩種劑量川芎嗪注射液治療DR時(shí)，均能明顯改善DR患者的眼部循環(huán)，但兩劑量組之間無(wú)明顯差異。120 mg組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，240 mg組有個(gè)別病例發(fā)生不良反應(yīng)，如頭脹、頭昏及面部發(fā)紅，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)者。綜合考慮建議使用120 mg川芎嗪治療DR，既能達(dá)到安全、有效的目的，又可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，控制血糖是治療DR的關(guān)鍵，川芎嗪注射液能夠?qū)R有防治作用，但仍需要密切觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變有無(wú)惡化和適時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：284-286.

[2]劉路宏.糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（2）：162.

[3]Kein R，Klein R.Recent developments in the under standing and management ofdiabetic retinopathy[J].Med Clin NorAm，1988，72（11）： 1415

[4]王玉芳，孟凡杰，王 健.糖尿病人血液流變學(xué)改變及其與血糖水平的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2007，18（4）：32-33.

[5]何劍峰.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血流變學(xué)變化及意義[J].眼科，1998，7（2）：83-85.

[6]汪崇文，張 革，劉 浩，等.老年糖尿病視網(wǎng)膜病變血流變學(xué)的分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1999，9（4）：235-237.

[7]何劍峰，杜 娟，唐柳萍，等.糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管變化與血液流變學(xué)的關(guān)系[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，31（9）：93-95.

[8]孫由芹，吳錦春，唐于榮，等.多貝斯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼部血流動(dòng)力學(xué)變化[J].國(guó)際眼科雜志，2004，8（4）：651-653.

[9]劉 吉，周文炳，葛 堅(jiān)，等.中藥川芎嗪治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼視功能損害的療效[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1999，17（1）：14.

[10]左宏宇.川芎嗪治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2005，13（3）：258-259.

[11]張寶勤，趙劍虹.磷酸川芎嗪治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（7）：585-586.

[12]納 鑫，汪雪蘭，皮榮標(biāo)，等.川芎嗪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中藥新藥與臨床藥理，2008，19（1）：285.