楊迎新 吳 烈 畢 紅 吳建國 夏燕婷

2北京中醫(yī)藥大學，北京100029

3首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京100730

由青光眼引起的視神經(jīng)損害屬臨床疑難內(nèi)障眼病，韋玉英〔1〕認為肝開竅于目，視神經(jīng)疾患多由于肝郁氣滯所致，尤其是病程纏綿經(jīng)久不愈者，其氣血必郁必虛，而久病入絡又可致瘀，病癥更加頑固難愈，屬“陳疴痼疾非活不可”之列。因此治療上強調(diào)“以達之之藥發(fā)之，無有不應”，選用丹梔逍遙散化裁。重在舒肝解郁，調(diào)理情志。明目逍遙顆粒由韋老的經(jīng)驗方而來，韋老曾應用該藥治療小兒視神經(jīng)萎縮及外傷性視神經(jīng)損傷等眼病。

既往的研究結(jié)果顯示，明目逍遙顆粒治療小兒視神經(jīng)萎縮及外傷性視神經(jīng)損傷的有效率可達80%～90%〔1〕，但對于開角型青光眼所致的視神經(jīng)病變的作用尚未見報道。本研究試圖了解明目逍遙顆粒對肝郁血虛型開角型青光眼視神經(jīng)病變的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2008年7月—2010年6月，在廣安門醫(yī)院眼科就診，診斷為肝郁血虛型開角型青光眼患者。進行區(qū)組隨機，將合格的研究對象84例，按就診的先后次序編號，確定好區(qū)組分段長度，給定種子數(shù)，借助SAS統(tǒng)計軟件PROC PLAN過程語句，產(chǎn)生84例受試者所接受處理的隨機安排，即列出流水號為1～84所對應的治療分配組別，進行分配治療，并作登記。中藥治療組44例（88只眼），年齡18～68歲，平均（56±12）歲；對照組 40 例（80 只眼），年齡18～68 歲，平均（55±12）歲。 所有受試者均簽署了知情同意書，整個研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷和辨證標準

根據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導原則》（第三輯，1997年發(fā)布）中關于肝郁血虛癥的臨床研究指導原則、李鳳鳴主編《眼科全書》中關于青光眼及祁寶玉主編《中醫(yī)眼科學》關于綠風內(nèi)障診斷標準。

1.2.1 青光眼診斷標準：（略）。

1.2.2 肝郁血虛證：血液虧虛，肝氣郁滯，以頭暈眼花、兩脅作脹、情志抑郁、多夢健忘、面白、舌淡紫、脈弦細為常見癥的證候。

1.3 納入標準

（1）臨床明確診斷且眼壓控制在一定范圍內(nèi)（＜24 mmHg），視野損害接近（視野平均偏差＞-15 dB）的開角型青光眼患者。（2）辨證為肝郁血虛證。（3）自愿參加本試驗。（4）年齡在18～68歲之間。

1.4 排除標準

（1）對本藥過敏或不耐受者。（2）懷孕或哺乳者、精神性疾病患者或合并有心血管、腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病。（3）年齡＜15歲或＞68歲者。（4）絕對期青光眼。（5）使用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物者。

1.5 脫落和剔除標準

（1）納入后發(fā)現(xiàn)伴有排除標準疾病者。（2）最終診斷不符合本病的病例。（3）未按試驗方案規(guī)定用藥的病例。（4）服藥不超過1個療程而且資料不全，無法判定療效者。（5）患者自動退出試驗。

1.6 試驗終止

（1）試驗中出現(xiàn)嚴重不良反應。（2）試驗過程中出現(xiàn)嚴重的合并疾病。（3）違反研究方案。對出現(xiàn)試驗終止者，應查清原因并記錄，同時分析中止病例對研究結(jié)論可能產(chǎn)生何種影響。

1.7 治療方法

中藥治療組：給予明目逍遙顆粒，每次18 g，每日2次，口服。1個月為1個療程，觀察3個療程。明目逍遙顆粒由廣安門醫(yī)院大興制劑中心生產(chǎn)，組方：柴胡、茯苓、白術、當歸、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、梔子、薄荷、石菖蒲。同時應用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），雙眼，每日 1 次。

對照組：為空白對照，不服用藥物。同時應用0.004%曲伏前列素滴眼液（Alcon，Ⅰnc，USA），雙眼，每日1次。

1.8 觀察內(nèi)容及方法

觀察病例納入前及納入后每月接受檢查，共3個月。檢查內(nèi)容包括視力、眼壓（intraocular pressure，ⅠOP）（Goldmann 壓平眼壓計）、裂隙燈檢查眼前段、視野平均偏差（mean deviation，MD）（Humphrey自動視野計30-2程序，Carl Zeiss Ophthalmic System，Ⅰnc.，Dublin，California，USA）。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料屬正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察/治療前的雙眼視野情況

使用獨立樣本t檢驗對2組觀察/治療前的雙眼視野情況進行比較，發(fā)現(xiàn)2組基線視野MD的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.61）（表1）。

表1 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者觀察/治療前雙眼視野 MD 情況（±s，dB）

表1 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者觀察/治療前雙眼視野 MD 情況（±s，dB）

注：MD：視野平均偏差。

組別 眼數(shù)/只 MD t值 P值中藥治療組 88 -7.67±7.35 -0.51 0.61對照組 80 -6.81±7.36

2.2 2組觀察/治療后的視野變化

使用獨立樣本t檢驗對中藥治療組與對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)2組視野進展的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.14）（表2）。

表2 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者治療/觀察3 個月后雙眼視野 MD 值變化比較（±s，dB）

表2 2組肝郁血虛型開角型青光眼患者治療/觀察3 個月后雙眼視野 MD 值變化比較（±s，dB）

注：t=1.49，P=0.14；視野MD變化值=治療3個月后MD值-治療前MD值；MD：視野平均偏差。

組別 眼數(shù)/只 MD變化值中藥治療組 88 0.98±1.79對照組 80 0.12±2.85

3 討論

青光眼是由于眼壓增高或低血流灌注壓等多種因素引起的，以視神經(jīng)損害為特征的一種不可逆性致盲性眼病〔2〕。目前對青光眼的治療包括降低眼壓和視神經(jīng)保護。后者是近年來研究的熱點，以阻斷細胞凋亡途徑或給予外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等為主要的研究方向，包括：鈣離子通道阻滯劑〔3〕；NMDA受體拮抗劑〔4-5〕；一氧化氮合酶抑制劑〔6〕；抗氧化劑；熱休克蛋白〔7〕；神經(jīng)營養(yǎng)因子；視神經(jīng)再生的研究〔8-9〕；胚胎干細胞研究與視神經(jīng)保護〔10〕；基因調(diào)控抑制凋亡的發(fā)生〔11〕等。

已有研究表明中藥對青光眼的視功能有保護作用，有人報道〔12〕使用活血化瘀藥物（口服或肌注丹參，口服益脈康或青光康片）可以穩(wěn)定或擴大眼壓控制的中、晚期青光眼患者的視野?，F(xiàn)代實驗研究認為，中藥當歸素及黃芩苷都具有擴張血管、降低外周血管阻力的作用，還有降低血小板表面活性，改善微循環(huán)的作用，由此對眼組織局部產(chǎn)生活血化瘀的作用，其作用類似鈣通道拮抗劑，可作為青光眼視神經(jīng)保護的藥物。

韋玉英〔13〕認為肝開竅于目，視神經(jīng)疾患多由于肝郁氣滯所致，尤其是病程纏綿經(jīng)久不愈者，其氣血必郁必虛，而久病入絡又可致瘀，選用丹梔逍遙散化裁。并根據(jù)不同病情和病程，兼用清肝瀉火，益氣養(yǎng)血，通絡明目中藥，使肝氣平，氣機暢，心平氣和，目養(yǎng)有源，復明有望。如柴胡為肝經(jīng)要藥，明目活血暢達肝氣必用之。臨床配伍根據(jù)所需以柴胡加香附、郁金疏肝解郁；加川芎、當歸疏肝活血；加熟地黃、白芍疏肝養(yǎng)血；加白術、茯苓疏肝健脾；加枳殼、陳皮疏肝理氣；加牡丹皮、梔子疏肝清熱；加夏枯草、連翹疏肝散結(jié)；加決明子、女貞子疏肝明目。韋老認為視神經(jīng)疾患，疏肝應為常法，尤其是由肝郁所致者應盡早暢達肝氣，可有效縮短病程。

明目逍遙沖劑是在丹梔逍遙散的基礎上去辛散之生姜，加芳香開竅之石菖蒲，養(yǎng)肝益精明目之枸杞子，以及疏風清熱、平肝明目之白菊而成，包括：柴胡、茯苓、白術、當歸、白芍、甘草、菊花、枸杞子、牡丹皮、梔子、薄荷、石菖蒲。鑒于明目逍遙沖劑對其他視神經(jīng)疾病的治療作用，我們希望了解該藥對肝郁血虛型青光眼的短期效果，結(jié)果未觀察它對青光眼視野的保護作用。我們認為可能的原因如下：首先，我們觀察的時間為3個月，國外報道〔1〕青光眼進展時間為3～6年，因此可能在3個月的時間里青光眼的進展微乎其微，目前的檢查手段不能檢查出進展的變化；其次，中藥單獨使用強度較弱，聯(lián)合用藥或中藥與其他方式（如運動〔14〕）聯(lián)合干預，增加干預的強度，可能提高檢驗的效能；最后，可能明目逍遙沖劑對視神經(jīng)沒有保護作用，既往關于明目逍遙沖劑對外傷性視神經(jīng)損傷的研究，有效率可達80%～90%，但大多設計簡單，缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)支持，說服力有限。

總之，明目逍遙顆粒在3個月的觀察期間未發(fā)現(xiàn)對肝郁血虛性開角型青光眼視神經(jīng)的保護作用，有關中藥對青光眼視神經(jīng)的保護作用仍需繼續(xù)研究。

[1]韋玉英.明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經(jīng)萎縮的臨床研究.北京中醫(yī)，1986，（4）：17-19.

[2]Bengtsson B，Leske MC，Hyman L，et al.Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial[J].Ophthalmology， 2007， 114（2）： 205-209.

[3]Pihz J， Bose S， Lanehoney D.The effect of nimodipine，a centrally active calcium antagonisk on visual function and maseular blood flow in patients with normal-tension glauconm and control subject[J].J Glaucoma， 1998，7（5）： 336.

[4]吳永青，葛 堅.視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞培養(yǎng)、純化及生物學特性研究[J].中華眼科雜志，1999，35（3）：190-195.

[5]葛 堅，吳永青.N-甲基天門冬氨酸和地塞米松對體外培養(yǎng)鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡作用觀察[J].眼科學報，1999，15（2）：65-69.

[6]Morgan J， Capfioli J， Koseki Y.Nitric oxide mediates excitotoxie and anoxic damage in rat retinal ganglion cells cocuhured with astroglia[J].Arch ophthalmol， 1999， 117（11）： 1524.

[7]夏翠然，徐 亮.青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞損傷及保護[J].國外醫(yī)學：眼科學分冊，2001，25（1）：36-42.

[8]葛 堅，李艷艷.培養(yǎng)的大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞轉(zhuǎn)基因研究[J].眼科學報，1998，14（2）：57-60.

[9]Ge J，Li Y.Reporter LacZ gene transfer into cultured ocular cells[J].AAO， 1999，13（3）： 35.

[10]曾明兵，王寧利.基因治療在青光眼防治中的應用展望[J].國外醫(yī)學：眼科學分冊， 2000，24（3）：139-145.

[11]胡懷彬，張 薇.青光眼視神經(jīng)保護治療的進展[J].眼科，2002，11（5）：308-312.

[12]王幼生，柳 昕，李麗霞.活血化瘀在原發(fā)性青光眼治療中的作用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，159（22）：3169-3170.

[13]韋企平，韋玉英.內(nèi)傷七情誘發(fā)視神經(jīng)病變的治驗[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1998，8（1）：41-42.

[14]Dane S，KocerⅠ，Demirel H，et al.Long-term effects of mild exercise on intraocular pressure in athletes and sedentary subjects[J].Ⅰnt J Neurosci 2006， 116（10）：1207-1214.