劉曦，韋偉，伍玉蘭

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音者。如果呃逆持續(xù)超過48 h，以至持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月不止，用一般方法治療無效者稱頑固性呃逆(intractable hiccup,IH)。膈肌陣發(fā)性痙攣發(fā)作持續(xù)不斷可嚴(yán)重影響正常工作、休息，如果伴有心肺疾患，呼吸功能也會(huì)有很大影響。我們運(yùn)用呼吸促進(jìn)技術(shù)(facilitation techniques of breathing)配合毫針針刺治療腦卒中后頑固性呃逆，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2010年12月本院住院的68例初發(fā)腦卒中伴頑固性呃逆患者，按照呃逆發(fā)生的次序，分為兩組：①觀察組(n=34)：其中男性30例，女性4例；年齡37～78歲，平均(56.4±15.2)歲；腦出血10例，腦梗死24例；病程6～10 d，平均7.8 d。②對照組(n=34)：其中男性28例，女性6例；年齡39～80歲，平均(57.1±13.9)歲；腦出血12例，腦梗死22例；病程5～11 d，平均7.5 d。兩組在性別、年齡等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過顱腦CT或MRI明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚；②在腦卒中后10 d內(nèi)出現(xiàn)頑固性呃逆，每天發(fā)作3次以上，呃逆的頻率在每分鐘12次以上；③均經(jīng)肌肉注射地西泮、鹽酸氟哌定醇等藥物效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)定；②嚴(yán)重的心肺疾病導(dǎo)致病情危重；③消化系統(tǒng)疾病或膈肌周圍病變引起呃逆。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 僅采用毫針針刺法治療。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、翳風(fēng)以及膻中、天突穴，1寸毫針刺入，進(jìn)針后行提、插、捻、轉(zhuǎn)行針手法，使局部產(chǎn)生針感，留針10～15 min，其間行針3次，強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)。

1.2.2 觀察組 在上述毫針針刺法治療的基礎(chǔ)上采用呼吸促進(jìn)技術(shù)治療。

呼吸促進(jìn)技術(shù)：①胸廓的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者仰臥位，治療者站在床頭，雙手置于患者肋下部的前外側(cè)，利用自身身體前傾、重心前移，將患者肋骨向下、正中方向擠壓，被動(dòng)地將其調(diào)整到正常位置，讓患者安靜呼吸，誘發(fā)呼吸橫膈出現(xiàn)正常功能；②治療者一手手掌控制膈肌，另一手刺激腹部使腹肌收縮，以提高腹肌的控制能力。每天2次，每次8～15個(gè)。

1.3 療效評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：呃逆停止，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)；②顯效：呃逆停止6 h后再次出現(xiàn)，但間隔時(shí)間延長；③無效：治療前后呃逆癥狀無任何改善。

連續(xù)治療3 d及7 d后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組連續(xù)治療3 d及7 d后進(jìn)行療效觀察，觀察組總有效率均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

呃逆有多種病因，腦血管病變是其中之一，而又以腦梗死較為常見。多個(gè)部位的腦梗死均可引起呃逆，包括腦橋、腦橋下部、延髓內(nèi)側(cè)以及延髓背外側(cè)，說明腦干呃逆中樞分布較為廣泛，腦干的多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)參與呃逆中樞的構(gòu)成[1]。在腦梗死患者中又以小腦后下動(dòng)脈閉塞引起的延髓背外側(cè)梗死最易導(dǎo)致呃逆[2]。

呃逆的產(chǎn)生是一種神經(jīng)反射活動(dòng)，其低級(jí)反射中樞一般位于第3、第4節(jié)頸髓(但仍受到延髓呼吸中樞的控制)，刺激或沖動(dòng)的傳入多來自膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)的感覺纖維。膈肌、肋間肌等呼吸肌的陣發(fā)性痙攣、收縮是起協(xié)同作用的重要因素。一方面，因?yàn)槟X部病變造成下丘腦、腦干損傷，導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，或繼發(fā)胃黏膜缺血、缺氧等因素刺激膈神經(jīng)引起膈肌陣發(fā)性痙攣[3]。另一方面，腦卒中后部分患者由于軀干肌痙攣導(dǎo)致脊柱過伸展，使軀干被固定在強(qiáng)制吸氣位，影響了呼吸肌和橫膈膜的運(yùn)動(dòng)。頻繁的呃逆常會(huì)干擾患者的正常呼吸，影響氣體交換，使血氧飽和度和氧分壓下降，加重腦卒中患者的腦水腫；同時(shí)，呃逆也是引起再次卒中的誘因[4]。因此，腦卒中患者出現(xiàn)呃逆時(shí)，應(yīng)該及時(shí)有效地加以控制。在本研究中發(fā)現(xiàn)，如果呃逆發(fā)作早期即介入呼吸功能促進(jìn)技術(shù)，則會(huì)明顯減輕呃逆發(fā)作的強(qiáng)度、縮短發(fā)作時(shí)間，使呃逆很快得到控制。

呃逆治療的方法繁多，一般病情不重，可自行消退。對于頑固性呃逆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常常應(yīng)用氫溴酸山莨菪堿、氯丙嗪、地西泮、鹽酸氟哌定醇等緩解平滑肌痙攣、鎮(zhèn)靜藥物治療。最近有報(bào)道采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激膈肌和迷走神經(jīng)治療持續(xù)性呃逆[5]；中醫(yī)常應(yīng)用旋覆代赭湯、瓜蒂湯、涼膈散、丁香柿蒂湯等傳統(tǒng)經(jīng)典方藥以理氣和胃、降逆平呃；中醫(yī)針灸學(xué)則常選天突、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、膈腧、肝腧、胃腧、翳風(fēng)等穴位采用針刺、指壓或穴位注射等方法進(jìn)行治療，均有一定的療效[4,6-11]。

促進(jìn)技術(shù)是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的原理和規(guī)律，利用各種方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出，改善腦損傷者運(yùn)動(dòng)控制能力的一類康復(fù)治療方法，又稱神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法(neurophysiological and developmental treatment approaches)。促進(jìn)技術(shù)包括兩方面的內(nèi)容，即強(qiáng)化和抑制。

本研究中我們采用的呼吸促進(jìn)技術(shù)包括胸廓的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腹肌控制能力訓(xùn)練及臥位下肢內(nèi)收、外展訓(xùn)練等，主要目的是提高胸廓的控制能力。由于本研究中患者大都是腦梗死急性期，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙較重，因此都沒有采用下肢內(nèi)收、外展訓(xùn)練促進(jìn)呼吸易化。呼吸功能促進(jìn)技術(shù)理論上應(yīng)用于腦損傷后偏癱患者，其作用如下：①矯正脊柱過伸展，糾正肋骨、胸骨以及肩胛骨上提的強(qiáng)迫吸氣位；②誘發(fā)呼吸肌、橫膈膜的正常功能[12]。腦損傷后，部分患者由于軀干肌痙攣導(dǎo)致脊柱過伸展，肋間外肌和膈肌作為呼吸肌處于收縮狀態(tài)，軀干尤其是肋骨下部被固定在強(qiáng)制吸氣位，通過呼吸功能促進(jìn)技術(shù)可以牽伸患者的肋間外肌，使肋間外肌和膈肌舒張，將肋骨下部被動(dòng)地調(diào)整到正常位置。

本研究表明，對觀察組實(shí)施呼吸促進(jìn)技術(shù)治療3 d后及7 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)呃逆持續(xù)時(shí)間明顯縮短、發(fā)作間隔時(shí)間延長、發(fā)作強(qiáng)度減輕甚至呃逆消失，總有效率分別達(dá)94.12%和100%，高于對照組?？梢哉J(rèn)為，正確的體位是改善呼吸功能的基礎(chǔ)，重視胸廓控制能力的訓(xùn)練在改善患者呼吸功能的同時(shí)對腦卒中后引起的頑固性中樞性呃逆可以起到顯著的效果。究其原因，可能是由于該手法的應(yīng)用降低了肋間外肌、膈肌和腹肌的張力，誘發(fā)肋間肌和膈肌等呼吸肌的正常功能，從而改善呼吸功能、緩解膈肌痙攣。

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