鐵路調(diào)車事故致因分析

馬修身

(南寧鐵路局 柳州車務(wù)段，廣西 柳州 418503)

調(diào)車是指除列車出發(fā)、到達、通過及在區(qū)間運行外，機車、車輛的一切有目的的移動。調(diào)車作業(yè)是確保實現(xiàn)列車編組計劃，加速車輛周轉(zhuǎn)，提高運輸能力，質(zhì)量良好地完成運輸生產(chǎn)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。因此，調(diào)車作業(yè)在鐵路運輸生產(chǎn)中占有十分重要的地位。由于調(diào)車作業(yè)參與人員多，作業(yè)場所多變，條件復(fù)雜，調(diào)車事故在鐵路行車事故中占有相當?shù)谋戎?。為了采取預(yù)防與控制措施，分析調(diào)車事故致因，掌握調(diào)車事故發(fā)生的一般規(guī)律，對保障鐵路運輸安全暢通具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 鐵路調(diào)車作業(yè)與調(diào)車事故

1.1 鐵路調(diào)車作業(yè)事故致因的構(gòu)成

根據(jù)安全系統(tǒng)工程的觀點和理論，可將調(diào)車作業(yè)看作一個生產(chǎn)系統(tǒng)，主要劃分為 3 個子系統(tǒng)，即人員子系統(tǒng)、設(shè)備子系統(tǒng)和外部環(huán)境子系統(tǒng)，如圖1所示。其中，人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)都會受到外界環(huán)境子系統(tǒng)的影響，包括自然環(huán)境，如車站作業(yè)環(huán)境與天氣變化；社會環(huán)境，如鐵路系統(tǒng)內(nèi)部秩序與外部治安環(huán)境。

圖1 調(diào)車系統(tǒng)的構(gòu)成

（1）人員子系統(tǒng)主要是指調(diào)車參與者共同構(gòu)成的系統(tǒng)，主要以調(diào)車組人員、司機與信號員(扳道員)等直接參與者構(gòu)成，他們的失誤或違章行為會直接導致調(diào)車事故的發(fā)生，其調(diào)車作業(yè)行為具有十分重要的作用。隨著通信設(shè)備的發(fā)展，計算機網(wǎng)絡(luò)的運用，自動化程度的提高，調(diào)車組人員的作業(yè)方式正在發(fā)生著很大的變化，調(diào)車直接參與者在系統(tǒng)中的地位和作用也有一定程度的變化，但在調(diào)車作業(yè)中仍占有重要地位。

（2）設(shè)備子系統(tǒng)主要指包括機車車輛、平面調(diào)車系統(tǒng)、聯(lián)鎖設(shè)備、盡頭線防護裝置、計算機傳輸設(shè)備等一系列由技術(shù)要素構(gòu)成的子系統(tǒng)。隨著先進技術(shù)在設(shè)備更新改造中的應(yīng)用，設(shè)備子系統(tǒng)在調(diào)車系統(tǒng)中的地位也越來越重要。

（3）鐵路調(diào)車系統(tǒng)中的這 3 個子系統(tǒng)之間是相互影響、相互制約的。各個子系統(tǒng)之間協(xié)調(diào)運作是保證調(diào)車系統(tǒng)正常運行的前提條件。因此，調(diào)車事故的發(fā)生與系統(tǒng)中各子系統(tǒng)都有一定的關(guān)系。

1.2 鐵路調(diào)車系統(tǒng)特性與調(diào)車事故

隨著各個領(lǐng)域的高新技術(shù)在調(diào)車作業(yè)中的應(yīng)用，鐵路調(diào)車系統(tǒng)特性出現(xiàn)相應(yīng)的變化，相對于傳統(tǒng)的調(diào)車作業(yè)系統(tǒng)，先進的調(diào)車系統(tǒng)具有以下 3 個新的特性。

（1）系統(tǒng)自動化程度提高。自動化是解決人員通過采用技術(shù)設(shè)備以提高可靠性和穩(wěn)定性，如采取駝峰自動化、盡頭線防護裝置、調(diào)車安全監(jiān)控系統(tǒng)等措施，不斷提高了調(diào)車系統(tǒng)的自動化程度。但是，在調(diào)車安全系統(tǒng)中，人的因素仍然占有主導地位。

（2）系統(tǒng)復(fù)雜性和不透明度增大。隨著通信技術(shù)、車輛工程等學科的發(fā)展，測距、測速工具與計劃自動編制的出現(xiàn)，以及高新科技的應(yīng)用，增加了調(diào)車系統(tǒng)的復(fù)雜性。而各種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用，使鐵路調(diào)車系統(tǒng)越來越不透明，給系統(tǒng)的安全控制和監(jiān)管帶來了一定的困難。

（3）系統(tǒng)事故避免設(shè)備增多。事故避免設(shè)備的應(yīng)用是系統(tǒng)安全建設(shè)的組成部分，隨著盡頭線防護裝置、列車運行監(jiān)控等系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，增加了系統(tǒng)的冗余性和容錯性，極大地提高了調(diào)車系統(tǒng)的安全性。

這些鐵路調(diào)車系統(tǒng)的新特征，增大了調(diào)車事故的復(fù)雜性、危險性和潛伏性，如果發(fā)生調(diào)車事故，不僅僅只是簡單的某個因素影響的結(jié)果，而是多因素綜合作用的結(jié)果。因此，通過針對事故致因的研究重點的分析，應(yīng)找出導致調(diào)車事故的危險因素，避免將危險因素轉(zhuǎn)化為事故的發(fā)生，從而消除預(yù)防事故的盲目性和片面性。

2 調(diào)車事故致因分析

為了避免事故的發(fā)生，首先必須弄清事故發(fā)生原因——事故致因因素，再通過消除、控制致因因素，防止事故發(fā)生。人們通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐漸形成了許多事故致因理論，各相關(guān)部門也從不同角度，采取了各種措施來防止調(diào)車事故的發(fā)生。

2.1 人員和設(shè)備子系統(tǒng)事故致因分析

從人員子系統(tǒng)的角度來看，發(fā)現(xiàn)個人的失誤或違章行為將會直接導致調(diào)車事故的發(fā)生。因此，防止調(diào)車事故發(fā)生的有效措施之一是通過提高調(diào)車參與者，特別是調(diào)車組人員的可靠性，如嚴格剔除生理、心理上不適合從事調(diào)車作業(yè)的人員，以保證個人安全素質(zhì)的高起點。通過技能培訓、安全教育、思想教育，提高個人技術(shù)素質(zhì)、職業(yè)道德品質(zhì)和敬業(yè)精神，或制定規(guī)章、標準約束調(diào)車參與者的違章行為。

從設(shè)備子系統(tǒng)的角度來看，機車車輛、平面調(diào)車系統(tǒng)、聯(lián)鎖設(shè)備等硬件的故障可能會導致調(diào)車事故的發(fā)生，盡頭線防護裝置等保護裝備失效將失去防止事故的機會。機械、通信和電氣工程等專業(yè)和機構(gòu)應(yīng)重點研究機車車輛、平面調(diào)車系統(tǒng)、信號顯示設(shè)備、盡頭線防護裝置的安全技術(shù)，即通過技術(shù)手段來提高設(shè)備的可靠性和安全性，從設(shè)備上提高調(diào)車安全。

根據(jù)以上這 2 種事故致因分析，預(yù)防調(diào)車事故主要通過改變調(diào)車組人員、司機與信號員(扳道員)的行為，通過提高調(diào)車系統(tǒng)中人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)的可靠性，從而提高調(diào)車安全。雖然這兩種事故致因理論對預(yù)防調(diào)車事故都起到了積極的作用，但單因素理論是源于對實際事故觀察，重點從某一個方面、某一個角度研究事故發(fā)生的規(guī)律，其優(yōu)點在于分析尋找事故發(fā)生的直接原因，特別是在事故分析的初步階段更是重要。

2.2 調(diào)車事故顯性/隱性致因模型分析

如果分析事故致因只簡單地歸結(jié)為由一種原因引起，即一因引起一果，一果必有一因，而忽略了子系統(tǒng)與子系統(tǒng)之間的相互關(guān)系，可能將導致事故致因分析的偏差。由于人員與設(shè)備都要受到上層組織的管理和控制，組織管理作為一個潛在因素在事故致因中具有重要的作用?；?Reason 組織事故致因理論，通過調(diào)車事故的顯性、隱性等致因因素，構(gòu)建了調(diào)車事故的顯性、隱性致因模型，如圖2 所示。

圖2 顯性/隱性致因的調(diào)車事故致因模型

在該模型中，組織管理子系統(tǒng)主要是指鐵路管理部門，從宏觀上對人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)進行管理和調(diào)控。從模型中可以看出，調(diào)車事故的顯性致因包括調(diào)車參與者因違章或失誤沖破最后一道保護裝置而導致調(diào)車事故，是導致調(diào)車事故的直接原因。但是，由于人員子系統(tǒng)受到設(shè)備子系統(tǒng)影響，同時還受到上層組織管理部門決策的影響，因而只看到導致調(diào)車事故的直接原因是不夠的，隱性致因同樣會增加系統(tǒng)的危險性，間接導致調(diào)車事故的發(fā)生。

隱性致因指發(fā)生在設(shè)計、安裝、維修階段的失誤和管理錯誤。隱性致因?qū)Ψ乐拐{(diào)車事故十分重要，主要有以下 2 個原因。

（1）如果沒有消除隱性致因，將可能導致較高的類似調(diào)車事故的重發(fā)率。

（2）由于一個隱性致因常?？赡軤可娴蕉鄠€潛在的錯誤，因而消除隱性致因?qū)⒊蔀榉乐拐{(diào)車事故發(fā)生的有效途徑。因此，雖然管理部門的決策在時間、空間上是遠離事故現(xiàn)場的，但這些因素通過人員與設(shè)備子系統(tǒng)同樣影響著調(diào)車事故發(fā)生率。鐵路組織管理部門如果未能從宏觀上協(xié)調(diào)人員子系統(tǒng)和設(shè)備子系統(tǒng)的關(guān)系，就有可能使調(diào)車系統(tǒng)中存在導致調(diào)車事故的潛在危險。例如，不合理的站場設(shè)計，會增加環(huán)境的隱患；不合理行車組織方式，造成司機超勞，從而導致調(diào)車事故率上升，等等。

人的失誤不是一種獨立、隨機的現(xiàn)象，而是調(diào)車工作環(huán)境的系統(tǒng)結(jié)果，合理的組織管理會使人員子系統(tǒng)與設(shè)備子系統(tǒng)協(xié)調(diào)運作，避免調(diào)車系統(tǒng)中潛在危險的存在。如果將調(diào)車參與者的失誤稱為戰(zhàn)術(shù)失誤，那么組織管理失誤可以稱為戰(zhàn)略失誤。因此，只有認識到潛在的事故致因因素，采取有效的措施消除戰(zhàn)略上的失誤，才能有效地防止事故的發(fā)生。

顯性致因直接告訴人們發(fā)生的事故情況，而隱性致因則表明事故發(fā)生的潛在隱患。在調(diào)車事故顯性/隱性致因模型中，不僅強調(diào)了調(diào)車系統(tǒng)中的顯性致因，更重要的是強調(diào)了最不易覺察的、危險性最大的隱性致因。

3 結(jié)束語

通過以上對調(diào)車事故致因的分析，尤其是加強管理組織機構(gòu)在提高調(diào)車安全方面的作用，從戰(zhàn)略上實現(xiàn)保障調(diào)車安全的目標，提高鐵路調(diào)車安全水平，使調(diào)車系統(tǒng)中的組織管理部門能夠協(xié)調(diào)設(shè)備建設(shè)、車輛制造、規(guī)章執(zhí)行、教育培訓、事故后處理及等機構(gòu)之間的關(guān)系，使整個系統(tǒng)的安全管理各部門能相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)。只有如此，調(diào)車作業(yè)安全從宏觀角度上才能得到有力保證。

[1]張景林，崔國璋．安全系統(tǒng)工程[M]．北京：煤炭工作出版社，2002.

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