孔令茹

卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床，發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。［1］輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥之一，占婦科急診手術(shù)的 70.3%［2］。

腹腔鏡手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，有切口美觀，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為輸卵管妊娠治療的首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月，我院共收治104例輸卵管妊娠患者，據(jù)患者要求，選用腹腔鏡手術(shù)組51例，開腹手術(shù)組53例，年齡20～40歲，未婚14例，已婚未育26例，已生育64例;失血性休克10例，其中2例為腹腔鏡組，8例開腹手術(shù)組。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，診斷手段和標(biāo)準(zhǔn)一致。通過臨床診斷:①有停經(jīng)史，停經(jīng)31～65 d。②伴有或不伴腹痛和或陰道流血。③術(shù)前尿HCG陽性或弱陽性，血β-HCG≥2000 U/L，B超檢查見宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)2.0～6.0 cm。20例其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證［3］適應(yīng)證:①患者有生育愿望，尤其未婚未育者。②內(nèi)出血不多，生命體征平穩(wěn)。③輸卵管妊娠未破裂，或破口小或流產(chǎn)型，最大包塊直徑＜5 cm的確診病例。④輸卵管間質(zhì)部妊娠不選擇保守性手術(shù)。禁忌證:①盆腔嚴(yán)重粘連影響氣腹形成和腹腔鏡置入。②腹腔大量積血，嚴(yán)重休克。③輸卵管間質(zhì)部妊娠。④拒絕腹腔鏡手術(shù)者。

1.2.2 腹腔鏡保守治療的手術(shù)方法 此手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，臍孔下緣孤形切開皮膚1 cm，氣腹針由此孔穿刺進(jìn)腹，形成人工氣腹，腹壓14 mm Hg，于臍孔行10 mmTrocar穿刺，置入腹腔鏡，觀察盆腔情況。鏡指引下，分別于兩髂前上棘內(nèi)上5 cm處做第2、3穿刺點，用直徑5 mmTrocar穿刺，置手術(shù)器械進(jìn)行操作。鏡下手術(shù)方法［3］:①輸卵管傘部擠壓術(shù)或切開術(shù)適用于輸卵管傘部妊娠，用無損傷鉗固定傘部，剪開傘部，鉗夾清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊。②輸卵管切開取胚術(shù)，無損傷鉗充分暴露輸卵管病灶，在未破裂輸卵管的系膜對側(cè)緣，包塊表面最薄弱處切開輸卵管1.5 cm，用無損傷鉗鉗夾出內(nèi)容物，或吸出妊娠產(chǎn)物及血凝塊。生理鹽水反復(fù)沖洗管腔，以致無絨毛組織殘留。若有活動性出血，予以電凝止血。術(shù)中探查對側(cè)輸卵管，有粘連，傘端閉鎖積水予以治療。擔(dān)心絨毛殘留者，可于病灶上方局部注射甲氨蝶呤20 mg，防止持續(xù)異位妊娠發(fā)生。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG。輸卵管內(nèi)妊娠產(chǎn)物及吸出的血凝塊全部過濾后送檢。術(shù)后陰道流血干凈4～6 d行輸卵管通液術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

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1.2.3 開腹手術(shù) 開腹手術(shù)組在硬膜外麻醉下行開腹輸卵管切除術(shù)，門診隨訪血β-HCG至正常。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后肛門排氣時間，離床活動時間和住院時間，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 按資料性質(zhì)采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較 腹腔鏡組離床時間早，肛門排氣快，住院天數(shù)少，與開腹組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較 術(shù)后隨訪腹腔鏡組3個月內(nèi)妊娠者3例，六個月內(nèi)妊娠者10例，1年內(nèi)妊娠者18例，第2年內(nèi)妊娠者8例，開腹手術(shù)組分別是3例，5例，12例，9例。腹腔鏡再次宮內(nèi)妊娠共39例(76%)，開腹手術(shù)組29例(54%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.595，P＜0.05)。

3 討論

近年來輸卵管妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，腹腔鏡手術(shù)，既能診斷，又能治療，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，減輕了術(shù)后疼痛，切口美觀，微創(chuàng)，易于被患者接受。有生育要求的患者，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率備受關(guān)注。Silver等報道，一項前瞻性研究中，腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)與開腹手術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率分別為60%和53.8%。本文腹腔鏡組宮內(nèi)妊娠率為76%，高于開腹手術(shù)組(54%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因:①腹腔鏡保守手術(shù)保守患側(cè)輸卵管。②術(shù)中可同時分離盆腔粘連，處理傘端閉鎖積水，易于治療造口，通液。放置防粘連液，對慢性輸卵管炎癥有一定輔助治療，增加輸卵管通暢率，提高了再次宮內(nèi)妊娠率。

通過對腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠與開腹手術(shù)的比較，表明腹腔鏡保守手術(shù)具有離床時間早，肛門排氣快，住院時間短再次宮內(nèi)妊娠率高，保留生育功能，恢復(fù)快，切口美觀，微創(chuàng)等優(yōu)點，又能達(dá)到開腹手術(shù)的效果，值得推廣應(yīng)用。所以腹腔鏡手術(shù)可以作為輸卵管妊娠且有生育要求患者保留手術(shù)的首選。

［1］曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1439.

［2］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科急診中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(2):116-117.

［3］李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù).實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(4):198.