程海河 曾 方

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，廣東 廣州 510080）

持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)對(duì)患者顱內(nèi)壓的改變能做出快速敏捷的反映，是護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)和醫(yī)師治療的一個(gè)可靠的指征。持續(xù)顱內(nèi)壓增高可引起腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血、缺氧，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹死亡[1]。據(jù)顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)疾病或顱內(nèi)繼發(fā)性疾病的反應(yīng)，也是神經(jīng)外科疾病引起死亡的重要原因[2]。2010年1月至2010年7月我院神經(jīng)外科收治18位顱內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后安置ICP監(jiān)測(cè)，取得良好效果，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院神經(jīng)外科ICU2010年1月至2010年7月收治18位患者手術(shù)治療后并安置ICP監(jiān)測(cè)，男10例，女8例，最大年齡70歲，最小年齡3歲，平均年齡39歲。

1.2 方法

采用CodmanICPExpress顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)通過(guò)將內(nèi)徑1mm的傳感器探頭置入患者腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，從而通過(guò)導(dǎo)線將顱內(nèi)壓顯示在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀上，一般在開(kāi)顱后直接將探頭置入，除非手術(shù)涉及腦室，一般多將探頭置入腦實(shí)質(zhì)（多放在非功能區(qū)）[3]。故行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌概念和操作規(guī)范，并常規(guī)靜脈予以抗菌藥物，且監(jiān)護(hù)時(shí)間一般不超過(guò)7d[4]。

1.3 ICP值的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

正常：＜2.00kPa；輕度增高：2.00～2.67kPa；中度增高：2.67～5.33kPa；重度增高：＞5.33kPa[5]。

2 ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)線的護(hù)理

因?yàn)槭枪鈱?dǎo)纖維的ICP監(jiān)測(cè)，并且在手術(shù)時(shí)由醫(yī)師安置，由醫(yī)師包扎，固定，護(hù)理予以做到防止導(dǎo)線脫出，做好導(dǎo)線的固定和安放，患者宣教，讓患者充分理解ICP監(jiān)測(cè)的重要意義。本組無(wú)1例導(dǎo)線脫出。

3 ICP值對(duì)護(hù)理患者的指導(dǎo)

3.1 ICP值漸進(jìn)性增高

這種情況是最普遍的，術(shù)后都會(huì)增高，是比較緩慢，漸進(jìn)性的，是符合術(shù)后腦水腫的規(guī)律的，本組15例ICP值漸進(jìn)性增高，予以結(jié)合患者意識(shí)，瞳孔，生命體征變化判斷ICP值的增高是否是危險(xiǎn)性，本組15例患者9～15時(shí)間后ICP處于平穩(wěn)狀態(tài)，患者的生命體征無(wú)明顯改變，意識(shí)，瞳孔變化，四肢肌力未見(jiàn)異常。

3.2 ICP值持續(xù)增高不減

患者返回ICU病房后ICP值逐漸上升不見(jiàn)平穩(wěn)，同時(shí)患者的意識(shí)狀態(tài)有改變，瞳孔，生命體征也出現(xiàn)異常，本組1例患者行頭部CT檢查后證實(shí)顱內(nèi)出血，予以保守治療?；颊哂罅己?。

3.3 ICP值在短時(shí)間內(nèi)增高

這是一種很危險(xiǎn)的信號(hào)，患者除腦水腫以外，再出血才會(huì)在短時(shí)間內(nèi)ICP值迅速增高，并且持續(xù)不減，伴有患者的意識(shí)改變，瞳孔改變，生命體征的改變，煩躁不安，立即行頭CT檢查，本組1例，證實(shí)是再出血送往手術(shù)室再次手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。有1例患者短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)增高18～22mmHg，但是患者無(wú)訴頭痛，頭暈，意識(shí)正常，瞳孔正常，肌力正常，引流通暢，生命體征也未見(jiàn)明顯改變，通知醫(yī)師后，予20%甘露醇125mL靜脈輸注脫水一次，但I(xiàn)CP值也無(wú)明顯降低，予密切觀察治療?；颊哂罅己谩CP的連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷顱內(nèi)傷情，腦水腫程度，指導(dǎo)治療，選擇手術(shù)，估計(jì)預(yù)后都有重要參考價(jià)值。因此，顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)和處理是顱腦損傷患者救治過(guò)程的核心問(wèn)題。

4 ICP值的增長(zhǎng)規(guī)律

患者入住ICU之后計(jì)算所有患者每小時(shí)的平均ICP值，見(jiàn)圖1。

圖1

從圖1可以看出：①3～9h ICP值處于快速上升期，ICP值波動(dòng)7.2mmhg，9～15h ICP值處于平緩上升期，ICP值波動(dòng)2.2mmHg，16～36hICP值處于平穩(wěn)期，ICP值波動(dòng)1mmHg。②從圖1可以知道3h到9hICP值波動(dòng)最大，說(shuō)明患者ICP處于不平穩(wěn)時(shí)期，是患者顱內(nèi)再出血的高發(fā)期，護(hù)理人員嚴(yán)密觀患者的ICP值的變化及生命體征變化，本組有1例是在此期出血，及時(shí)行頭部CT檢查，并行血腫清除術(shù)。術(shù)后愈后良好。③9～15h處于平緩上升期，患者ICP相對(duì)穩(wěn)定，說(shuō)明患者病情相對(duì)穩(wěn)定，但是危險(xiǎn)還是存在的。本組1例，予以保守治療。愈后良好。④16～36h處于平穩(wěn)期，患者的ICP值趨于平穩(wěn)，病情較穩(wěn)定。一般腦水腫高峰期為創(chuàng)傷和術(shù)后1～4d，患者有不同程度的ICP升高[6]。

5 住ICU病房監(jiān)護(hù)時(shí)間

ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①正常：ICP5～15mmHg；②輕度增高：ICP15～20mmHg；③中度增高：ICP20～40mmHg；④重度增高：ICP＞40mmHg[7]。目前，多數(shù)學(xué)者主張顱內(nèi)壓增高的治療閾值為顱內(nèi)壓＞25mmHg。注：X軸代表患者住ICU時(shí)間單位為每4h，Y軸代表各階段患者數(shù)。見(jiàn)圖2。

圖2

從圖2分析可知，在24h之內(nèi)，ICP值正常的人數(shù)與患者總數(shù)是成正比的，與ICP值中度增高的人數(shù)成反比，與ICP值輕度增高的人數(shù)沒(méi)有明顯的關(guān)系，證明24h轉(zhuǎn)出ICU的患者的ICP值大多數(shù)是正常或是輕度增高的，同時(shí)也就說(shuō)明ICP值增高會(huì)延長(zhǎng)住ICU的時(shí)間。

6 討 論

患者術(shù)后3～9h是顱內(nèi)腫瘤術(shù)后出血的高峰期，因?yàn)橛卸喾N因素引起，其中主要的原因是：①手術(shù)后患者返回ICU病房完全清醒時(shí)間也就是拔除氣管插管的時(shí)間在2～6h，此時(shí)患者完全可以遵囑活動(dòng)，也就是患者對(duì)各種刺激已經(jīng)完全恢復(fù)，尤其對(duì)傷口的疼痛刺激，疼痛會(huì)引起ICP值增高。②ICP值的快速上升期3～9h，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力的急劇增高，進(jìn)而導(dǎo)致患者的頭痛，惡心嘔吐等意識(shí)改變，以上因素導(dǎo)致患者的不舒適，以及患者的心理改變和患者的身體的應(yīng)激，心率增快，血壓突然增高等都會(huì)使ICP值增高甚至再次出血。所以，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者，在手術(shù)后，3～9h之間是顱內(nèi)壓力增高的高峰期，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，瞳孔，肢體活動(dòng)，生命體征的變化。

[1]刁麗,廖燕,陳弟洪.顱腦術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(4):338-339.

[2]徐亞玲.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理與進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2009,17(6):366-367.

[3]王雪妹,戴碧蘭.重型顱腦損傷患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(24):58-59.

[4]曾濤,楊衛(wèi)忠.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者治療中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志,2009,31(5):28-29.

[5]蔡玲躍.重型顱腦外傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)45例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(24):27-28.

[6]李萍,林玉華,吳雪清. 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào),2010,31(2):280-282.

[7]刁麗,廖燕,陳弟洪.顱腦術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(4):338-339.