有創(chuàng)機械通氣在重度急性左心衰竭救治中的臨床價值

王矩偉

河南省濮陽市油田總院，河南濮陽 457001

有創(chuàng)機械通氣在重度急性左心衰竭救治中的臨床價值

王矩偉

河南省濮陽市油田總院，河南濮陽 457001

目的 探討有創(chuàng)機械通氣在重度急性左心衰竭救治中的臨床價值。 方法 對本院重癥醫(yī)學科收治的38例經(jīng)常規(guī)治療無效而聯(lián)用有創(chuàng)機械通氣治療的重度急性左心衰竭患者的臨床資料進行回顧分析，比較有創(chuàng)機械通氣前后血氣分析結果的變化和治療前后病情情況。 結果 有創(chuàng)機械通氣后2 h患者動脈血pH值、PaO2、PaCO2，SpO2、心率平均動脈壓和呼吸頻率等各項監(jiān)測指標較有創(chuàng)機械通氣前顯著改善 （P＜0.01）。38例患者中有32例患者在6～96 h內(nèi)成功撤機，急性肺水腫和呼吸衰竭癥狀明顯緩解，PaO2及PaCO2基本恢復正常，總有效率為84.2%(32/38)；4例患者因心源性休克伴多臟器功能衰竭始終未能脫機最終死亡，2例為頑固性無脈性室性心動過速或心室顫動死亡，病死率為15.8%(6/38)。 結論 有創(chuàng)機械通氣可顯著改善重度急性左心衰竭患者的臨床癥狀、體征和動脈血氣分析的重要指標，在重度急性左心衰竭的救治中具有重要的臨床應用價值。

急性左心衰竭；有創(chuàng)機械通氣；動脈血氣；臨床價值

急性左心衰竭是臨床眾多原發(fā)或繼發(fā)心肌疾病在病理生理因素作用下發(fā)生的最為常見的危重綜合征，急性心源性肺水腫伴急性呼吸衰竭是其最嚴重的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)強心、利尿、擴血管及去除誘因、控制病因等治療方法雖然獲得了巨大成就，但在部分重度急性左心衰竭患者中不能控制迅猛發(fā)展的病情，病死率極高[1]。近年來，無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭有較多的臨床報道，而有創(chuàng)機械通氣在救治重度急性左心衰竭的臨床報道較少，本文就本院近年來有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合常規(guī)藥物治療重度急性左心衰竭的病例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有38例患者均為2009年6月～2012年3月在本院心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等普通病房經(jīng)常規(guī)高流量吸氧及強心、利尿、擴血管等治療無效后緊急轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科聯(lián)合有創(chuàng)通氣治療的重度急性左心衰竭患者，其中，男性22例，女性16例。年齡 32～84 歲，平均（61.20±7.50）歲。 其中，急性心肌梗死 11例，瓣膜性心肌病4例，風濕性心臟病3例，高血壓性心臟病9例，擴張型心肌病3例，圍生期心肌病3例，甲狀腺功能亢進性心臟病2例，急性暴發(fā)性心肌炎3例。均符合急性左心衰竭的診斷標準。

1.2 治療方法

38例急性左心衰竭患者發(fā)作時癥狀和體征均非常典型，經(jīng)予以高流量吸氧、強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜等治療后，38例患者癥狀、體征均進行性加重，其中，嗜睡14例，淺昏迷9例，深昏迷4例，所有患者指脈氧飽和度在60%～85%之間，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科后對全部38例患者立即行經(jīng)口氣管插管輔助機械通氣治療，在嚴密監(jiān)測血壓及心率/心律的情況下，插管前給予丙泊酚50 mg，插管后持續(xù)靜脈給予丙泊酚1～3 mg/（kg·h），減少人機對抗，保持人機同步，減少呼吸功耗，有創(chuàng)機械通氣方式為控制模式（A/C）或同步間歇指令通氣（SIMV）模式+呼氣末正壓通氣（PEEP），有創(chuàng)通氣后通氣后給予持續(xù)心電、無創(chuàng)血壓及指脈氧飽和度監(jiān)護、每1～2小時復查動脈血氣并給予常規(guī)藥物治療。在嚴密動態(tài)規(guī)律監(jiān)測下，隨著癥狀、體征及監(jiān)測指標好轉(zhuǎn)，逐漸降低呼吸機支持參數(shù)并繼續(xù)給予藥物干預直至撤機，撤機后繼續(xù)嚴密觀察患者臨床表現(xiàn)、生命體征及動脈血氣等指標變化。

1.3 監(jiān)測指標及比較

有創(chuàng)機械通氣治療前及治療后每1～2小時監(jiān)測動脈血pH 值、呼吸頻率（RR）、指脈血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），對上述指標進行比較，并結合臨床癥狀和體征進行療效分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，有創(chuàng)機械通氣治療前后自身對比用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

38例患者中有32例患者在6～96 h內(nèi)成功脫機，急性左心衰竭的癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，PaO2及 PaCO2基本恢復正常，總有效率為84.2%（32/38）。4例患者因心源性休克伴多臟器功能衰竭始終未能脫機最終死亡，2例為頑固性無脈性室性心動過速或心室顫動死亡。機械通氣前和機械通氣2 h后38例患者動脈血氣和其他臨床監(jiān)測指標變化見表1，與機械通氣前相比較，機械通氣2 h后患者pH值、PaO2、Pa-CO2、SpO2、心率、平均動脈壓和呼吸頻率等各項監(jiān)測指標均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 有創(chuàng)通氣前后監(jiān)測指標比較（±s，n=38）

表1 有創(chuàng)通氣前后監(jiān)測指標比較（±s，n=38）

注：與治療前比較，*P<0.01

監(jiān)測指標 機械通氣前 機械通氣后2 h pH值PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SpO2（%）RR（/min）HR（/min）MAP（mm Hg）7.18±0.12 45.20±8.26 35.30±7.10 71.50±11.4 33.70±7.52 145.0±18.8 92.30±9.21 7.36±0.05*72.2±11.6*42.90±8.72*94.60±2.31*20.40±4.36*87.5±12.3*72.40±6.32*

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見的急危重癥，是由于各種急性病因或在慢性心力衰竭基礎上伴急性誘發(fā)因素引起左心負荷突然加重，左心室舒張末壓快速增加，肺循環(huán)阻力急劇升高而出現(xiàn)以急性肺水腫為特征的一種臨床病理生理綜合征[2]。常合并嚴重的呼吸衰竭，若不能及時控制可導致重要器官的不可逆損害，病死率高，傳統(tǒng)藥物治療常療效不佳。迅速減輕心臟負荷、及時糾正缺氧是治療的核心環(huán)節(jié)，因此對傳統(tǒng)治療不能快速糾正的重度急性左心衰竭患者，立即給予鎮(zhèn)靜基礎上的有創(chuàng)機械通氣治療可迅速有效改善患者臨床癥狀和體征、糾正低氧血癥和酸中毒，從而控制病情發(fā)展[3]。

回顧性分析本組38例重度急性左心衰患者經(jīng)積極有創(chuàng)機械通氣治療后，32例患者急性肺水腫癥狀迅速緩解，多個動脈血氣指標明顯好轉(zhuǎn)，總有效率為84.2%，通氣后2 h動脈血 pH 值、PaO2、PaCO2、SpO2、心率、平均動脈壓和呼吸頻率等各項監(jiān)測指標明顯改善，表明有創(chuàng)機械通氣可明顯改善重度急性左心衰竭患者的病情和血氣分析各項監(jiān)測指標，是救治重度急性左心衰竭的有效手段。本報道中有4例80歲以上高齡患者，經(jīng)有創(chuàng)機械通氣后肺水腫癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)呼吸機依賴，終因心源性休克伴多臟器功能衰竭死亡，2例為脫機后頑固性無脈性室性心動過速或心室顫動死亡，病死率為15.8%。較常規(guī)藥物治療重度急性左心衰竭病死率明顯下降。從本組資料綜合分析結果可以看出，臨床上凡是明確診斷急性左心衰竭的患者，常規(guī)藥治療手段短時間不能緩解嚴重呼吸困難、發(fā)紺、大汗及肺部哮鳴音及濕啰音，指脈氧飽和度低于90%，尤其是合并躁動不安、大量泡沫樣痰及意識障礙等狀況時就要當機立斷在適當鎮(zhèn)靜的基礎上采取經(jīng)口氣管插管機械通氣輔助治療，迅速糾正低氧血癥和酸中毒，以避免長時間缺氧導致重要臟器發(fā)生不可逆損害及嚴重的血流動力學異常和惡性心律失常。雖然無創(chuàng)機械通氣治療在急性左心衰竭中的應用已有不少報道，但無創(chuàng)機械通氣有其適應證的局限性，且多數(shù)極度呼吸困難的急性肺水腫患者不能耐受，患者煩躁加重，增加呼吸做功，增加了患者業(yè)已缺氧的氧耗，不能理想迅速糾正重癥缺氧患者的低氧血癥[4]，而有創(chuàng)機械通氣輔助治療沒有絕對禁忌，在適當鎮(zhèn)靜的情況下，安全、舒適，充分滿足個體化多參數(shù)調(diào)節(jié)，尤其是吸氧濃度、呼氣末正壓、觸發(fā)靈敏度、支持頻率、氣道正壓和潮氣量等，消除患者緊張煩躁情緒，有效減少呼吸做功及氧耗，限制肺泡塌陷，減少肺泡及肺間質(zhì)滲出，快速緩解肺水腫，糾正低氧血癥及二氧化碳潴留。

急性左心衰竭的常規(guī)藥物治療仍是治療的基本措施，病因治療、誘因治療、并發(fā)癥治療及慢性健康狀況的兼顧必不可少，在常規(guī)治療聯(lián)合有創(chuàng)機械通氣治療的同時，嚴密動態(tài)規(guī)律的監(jiān)測神志、生命體征、中心靜脈壓、動脈血氣指標及重要臟器系統(tǒng)功能和結構變化是管理該類危重患者的必然要求[5-6]，而輔助有創(chuàng)機械通氣治療是治療重度急性左心衰竭十分有效的手段，值得臨床推廣。

[1]Howlett JG.Acute heart failure：lessons learned so far[J].Can J Cardiol，2011，27（3）：284-95.

[2]荊忻，荊忱，馬希剛，等.有創(chuàng)機械通氣在重癥急性左心衰竭治療中的應用[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31（4）：484-486.

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[4]楊文忠.有創(chuàng)機械通氣搶救重度急性左心衰竭23例分析[J].中國臨床醫(yī)學，2009，16（6）：855-856.

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Clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure

WANG Juwei
The Critical Care Medicine Department of the Oil General Hospital of Puyang City in He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To explore the clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure(ALHF).Methods The clinical data of 38 patients with severe ALHF applied invasive mechanical ventilation on the basis of conventional treatment in department of critical care medicine in our hospital were analyzed retrospectivelt.Blood gas analysis results before and after mechanical ventilation and the disease condition before and after treatment were compared.Results After 2-hours treatment of invasive mechanieal ventilation,some important indexes of patients such as arterial blood gas pH,arterial partial pressure of oxygen(PaO2),arterial carbon dioxide partial pressures(PaCO2),percutaneous arterial oxygen saturation(SpO2),heart rate(HR)and respiratory rate(RR)had been markedly improved,which compared with before invasive mechanieal ventilation (P﹤0.01),there were 32 patients of all 38 cases got better without the treatment of invasive mechanical ventilation in 6-96 h.Acute pulmonary edema and symptoms of respiratory failure were obviously alleviated,PaO2and PaCO2already returned to normal,the total effective rate was 84.2% (32/38).4 cases dead because cardiac shock with multiple organ failure and failed to separate from breathing machine,2 cases dead because stubborn pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation,the fatality rate was 15.8%(6/38).Conclusion Invasive mechanical analysiscan of rapidly improve clinical symptoms and signs and the important index of arterial blood gas of the patients with severe acute left heart failure,it has an important clinical application to treatment severe acute left heart failure.

Acute left heart failure;Invasive mechanical ventilation;Arterial blood gas;Clinical value

R541.6

A

1674-4721（2012）08（b）-0083-02

2012-07-11 本文編輯：林利利）