盆底肌肉訓煉配合艾灸對宮頸癌根治術后尿潴留防治體會＊

繆雪陽，楊庭輝，朱勁松，鄒 焰，李治學，何 懿，付立仙，母 莉，袁志會，胡永林，何 春

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563099)

宮頸癌術后尿潴留是指宮頸癌術后患者常規(guī)留置導尿管10～14 d后，不能自行排尿或能自行排尿但殘余尿≥100 mL［1］。它是宮頸癌根治術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.6% ～44.9%［2］。有研究提示，通過護理干預能一定程度降低宮頸癌術后尿潴留的發(fā)生，但現(xiàn)有的方法效果還不夠完善［3］。為進一步探討護理干預對改善宮頸癌術后尿潴留的效果，促進護理支持在臨床工作中的應用，本研究擬在以往研究的基礎上以預防為主，選用綜合措施進行聯(lián)合防治，即通過全程的盆底肌功能訓練結合早期的五穴艾灸法聯(lián)合作用，使尿潴留的發(fā)生率降低，潴留尿量減少，讓膀胱功能得到更早的恢復。

1 研究方法

1．1 一般資料 選擇我院收治的經(jīng)病理活組織檢查確診的宮頸癌患者160例，年齡26～65歲，平均47.69±1.11歲，宮頸癌Ⅰ期74例，Ⅱ期86例，均行宮頸癌根治術。將患者隨機抽簽按設計分成四組。四組間患者一般資料差異無顯著性(P＞0.05)，(見表1)。

表1 受試對象一般情況

1組:入院后常規(guī)進行健康宣教，術后7 d開始夾管，自覺有尿意再堅持15 min后開放尿管［4］。術后10 d拔出尿管，拔管采用膀胱充盈的情況下拔出尿管后就立即排尿［5］。若不能自行排尿按常規(guī)處理:予以誘導排尿，無效重新留置導尿，綜合評估患者具體情況確定拔管時間，直至能自主排尿，殘留尿量＜100 mL。2組:1組的處置全部實施，入院同時即指導進行盆底肌訓練，由專門護士進行指導，具體方法:取仰臥、左右側臥、半臥位，先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺，同時保持大腿及腹部肌肉的放松，每次收縮持續(xù)5s，呼氣時放松，各體位變換反復做20 min，練習末進行5次快速收縮，3次/d［6］，手術當日暫停，根據(jù)患者具體情況次日繼續(xù)至康復出院。3組:1組的處置全部實施，術后2 d取穴:關元、氣海、血海一組;腎俞、膀胱俞一組采用艾條溫和灸法，將點燃的艾條懸于穴位之上，艾條距皮膚約3 cm，使患者局部有溫熱感，每穴灸10 min。治療時取穴分兩組穴位進行，早、晚各一組腧穴，交替進行至恢復自主排尿，潴留尿量＜100 mL。4組:1組的處置全部實施，同時即指導進行盆底肌訓練，具體方法同2組;術后2 d取穴采用艾條溫和灸法，具體方法同3組。

1．2 觀察指標 術后10 d拔管后能否自行排尿;自行排尿后，B超測膀胱殘余尿量，分別按尿量＜100 mL、尿量100 ～200 mL、尿量 ＞200 mL，以及最終拔出尿管時間。

1．3 實驗因素控制 盆底肌訓練時間、程度需護士監(jiān)督控制。由針灸科醫(yī)生統(tǒng)一培訓指導穴位的確定。首次拔出尿管時間固定，統(tǒng)一在術后10 d拔出尿管，若不能自行排尿或殘留尿量≥100 mL需再次插管，記錄最終拔出尿管時間。

1．4 材料 選用蘇州東方制藥廠生產(chǎn)的清艾條，批準文號:國藥準字32021062。

1．5 統(tǒng)計學分析 4組間二分類變量比較采用2檢驗，4組間有序分類變量比較采用秩和檢驗，總的檢驗有差異，則進一步進行兩兩比較，檢驗水準為0.05，兩兩比較的檢驗水準調整為0.008。

2 結果

4 組比較有差異(χ2=8．029，P=0．045)。兩兩比較，第4組術后10天拔管能自主排尿率高于第1 組(χ2=7.813，P=0．005)，其余組間無差異(均 P ＞0.008)，(見表2)。

表2 術后10天拔管能自主排尿率

4組間有差異(H=20.113，P＜0.005)，第4組殘余尿量低于第1組(z=2.799，P=0.006)，其余組間無差異(均P＞0.008)，(見表3)。

表3 拔管后膀胱殘余尿量

4組間最終拔尿管時間不同(H=29.052，P＜0．001)，第4 組時間短于第1 組，(z=4.494，P ＜0．001)，第 2 組時間短于第 1 組，(z=3．004，P=0．003)，其余組間無差異(均 P ＞0．008)，見表4。

表4 最終拔尿管時間(天)

3 討論

排尿是在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下，受意識控制，靠膀胱、盆底及會陰等肌肉的協(xié)調作用而完成。子宮廣泛切除時，支配膀胱的一些神經(jīng)可能被切除或損傷，引起神經(jīng)性膀胱麻痹，造成患者對膀胱充盈的敏感性降低或喪失。神經(jīng)支配的膀胱肌肉將萎縮，自主排尿受到影響。同時，又因術中分離膀胱后壁及切除周圍組織，使膀胱解剖位置和結構發(fā)生改變，尤其是膀胱頸位置改變，導致膀胱出口梗阻，這也是引起排尿困難，殘余尿量多、尿潴留發(fā)生的主要原因［5，8］。

盆底肌肉訓煉(PFMT)［7］，通過患者對盆底肌肉群進行自主性收縮訓煉，增強盆底支持張力，使膀胱頸部及近端尿道在小骨盆內(nèi)提升，使膀胱恢復到正常位置，恢復自主排尿的能力。盆底肌肉訓練使盆底肌肉被動運動，活躍盆底血液循環(huán)，激發(fā)盆底神經(jīng)，使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復，阻止膀胱肌肉的萎縮，維持和恢復器官的形態(tài)和功能，促進代償機制的形成［6，8］。本研究在以往研究的基礎上加強盆底肌肉訓練，在患者一住院即指導、監(jiān)督患者進行盆底肌訓練，以增加盆底肌張力，此時患者還未手術，利于患者掌握，避免術后因傷口疼痛、疲勞、精神等因素，影響患者訓練的主動性及效果，通過術前和術后的盆底肌訓練共同提高自主排尿的能力。同時，改變不同體位進行盆底肌訓練，可使各處肌肉都得到均勻地鍛煉，更有利于促進了自主排尿的成功。拔管前3 d開始夾管，根據(jù)患者耐受程度確定放尿時間，正好模擬正常反射性排尿動作，在訓練膀胱功能的同時，使患者在循序漸進中恢復正常排尿反射。

艾條溫和灸是一種熏烤與熱熨相結合的灸法，通過艾燃燒的溫熱效應對穴位皮膚的影響，從而激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮經(jīng)絡自身的調衡作用而改善機體的病理狀態(tài)。宮頸癌術后尿潴留屬中醫(yī)“隆閉”的范疇［9］?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”小便的通暢，有賴于膀胱的氣化。宮頸癌手術范圍廣，累及盆腔內(nèi)多臟器及神經(jīng)血管，導致氣血虧損，經(jīng)脈瘀阻，氣化不利，膀胱功能失常，所以小便不通。因而治宜溫陽化氣，活血化瘀，通調氣機。本研究治療上采用隨證配穴，局部近取任脈經(jīng)上氣海、關元穴以灸法達到溫陽益氣的作用，取足太陽經(jīng)穴腎俞、膀胱俞以達溫腎助陽，通調水道，化氣行水之功，循經(jīng)遠取血海穴可活血化瘀、通利下焦。因氣海、關元處于手術切口之上，根據(jù)“針所不為，灸之所宜”的治療原則，用艾灸關元、氣海穴，不僅可加強膀胱功能的恢復，加快術后局部滲出物的吸收，促進局部微循環(huán)，利于受損神經(jīng)的恢復、切口的愈合，又可提高機體免疫力，對促進患者術后的康復、促進排尿起積極作用。

本研究結果顯示，全程盆底肌訓練結合早期的艾灸聯(lián)合運用能有效減少拔管后潴留尿量，其第一次拔管(即術后10d拔管)的尿殘余量＜100 mL發(fā)生率(36/40，90.0%)較其它單純進行盆腔肌訓練和夾管促排尿等措施的(61.72%)高［5］(P＜0.05)，縮短了最終拔尿管時間，提高了拔管成功率，是宮頸癌根治術后較理想的護理措施。

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