后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折

夏本杰，董革輝，蔡小軍

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院暨遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

脊柱胸腰段骨折是臨床上骨折的多發(fā)部位，文獻報道，胸腰段骨折占脊柱骨折的30% ～60%［1］。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內(nèi)固定并植骨融合術是治療胸腰段骨折較為常用的方法，但由于其常常存在對傷椎的復位不理想、對后凸畸形矯正效果維持不滿意及內(nèi)固定物松脫和斷裂等缺點［2］。近年來，陸續(xù)有不少報道指出經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘在脊柱胸腰段骨折的治療中效果良好。我院自從2008年3月至2010年5月對34例脊柱胸腰段骨折的患者采用后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療后取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料 2008年3月至2010年5月我院共收治34例脊柱胸腰段骨折患者，男23例，女11例:年齡19～55歲，平均35歲。致傷原因:高處墜落傷11例，重物壓砸傷9例，車禍傷14例。骨折節(jié)段T11節(jié)段3例，T12節(jié)段12例，L1節(jié)段10例，L2節(jié)段9例。神經(jīng)功能損傷程度按Frankel分級:C級6例，D級13例，E級15例。術前所有患者均行脊柱胸腰段普通X線檢查及以傷椎為中心的CT密掃和重建，了解骨折情況。

1．2 手術方法 所有患者均俯臥位，采用氣管插管全麻，保持腹部懸空后充分利用體位復位傷椎。以傷椎棘突為中心作8～10 cm長后正中切口，充分顯露傷椎及相鄰上下各一椎體后部結(jié)構。胸椎采用Roy－Camille法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點為進釘點。傷椎臨近椎體先用椎弓根“探子”探查釘?shù)啦⒂肅－arm機透視釘?shù)罒o誤后置釘，傷椎椎弓根置釘全部選用多軸椎弓根螺釘以便安裝連接棒，傷椎的釘?shù)酪脖仨氂米倒疤阶印碧讲?，四壁完整方才置釘。置釘完畢，對有爆散骨折塊突入椎管及有神經(jīng)損傷的患者采用癥狀側(cè)椎板或全椎板切除，將突入椎管的骨折塊用脊柱花刀輕輕砸入椎體減壓。將連接棒頂彎后安裝在兩側(cè)椎弓根螺釘上，根據(jù)C－arm機透視決定是否需要撐開，緊固各螺母，對于行全椎板切除減壓的患者安裝橫向連接裝置。大量生理鹽水沖洗切口，取自體髂骨或用人工骨行后外側(cè)植骨融合，切口內(nèi)留置一或兩枚負壓引流管引流。術后給予止痛48 h，術后切口引流24～48 h或24 h引流量小于50 mL拔除，術后1周囑患者在床上行腰背肌功能練習，術后10～12 d拆線出院。

1．3 術后處理 常規(guī)應用抗生素24～48 h，術前有神經(jīng)癥狀者靜滴甘露醇及地塞米松3～5 d，神經(jīng)營養(yǎng)藥1周，術后24～48 h或24 h引流小于50 mL拔除引流管;術后3 d時復查X片了解骨折復位及椎弓根螺釘位置情況。術后1周時開始行腰背肌鍛煉，術后2周后在支具保護下逐漸坐、站立，術后3月時解除支具外固定，術后半年恢復正?；顒?。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24月，平均隨訪時間14月。隨訪的主要內(nèi)容包括Cobb角的測量、椎體高度的變化、內(nèi)固定物穩(wěn)定情況和骨折愈合情況。本組所有患者均骨性愈合，愈合后復查X線椎體高度無明顯丟失、內(nèi)固定物無松脫及斷裂，神經(jīng)功能均有不同程度的康復，未出現(xiàn)繼發(fā)的神經(jīng)損傷(見表1及圖1)。

表1 手術前后及末次隨訪時椎體壓縮和Cobb角對比情況

圖1 L2椎體壓縮骨折術前、術后側(cè)位X片

3 討論

胸腰段骨折是臨床常見的骨折，目前大多數(shù)學者認為對不穩(wěn)定的胸腰段骨折應手術治療，尤其是合并神經(jīng)損傷時更應該積極的手術以減壓并矯正畸形、恢復脊柱的序列、融合最少的節(jié)段重建脊柱的穩(wěn)定性［3］?，F(xiàn)多主張采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘跨傷椎內(nèi)固定并植骨融合術因其創(chuàng)傷小、操作相對簡單、復位效果滿意而成為后路治療胸腰段骨折的主要術式。隨著臨床應用的增多，該術式常引起較高的不良并發(fā)癥，尤其是遠期傷椎復位高度的丟失、Cobb角的增加以及斷釘、斷棒和螺釘松動的并發(fā)癥更是高達21%［4］。在傷椎置入椎弓根螺釘后顯著改善了螺釘?shù)膽Ψ植?，降低了臨近椎體內(nèi)椎弓根螺釘?shù)呢摵?，并且為傷椎的復位提供了可靠的支點，同時可將前縱韌帶適當?shù)臓坷芨玫木S持復位效果，使固定的穩(wěn)定性顯著增強［5］而避免或減少了傳統(tǒng)內(nèi)固定方法治療的遠期并發(fā)癥。然而對胸腰段骨折是選擇長節(jié)段內(nèi)固定還是短節(jié)段內(nèi)固定目前國內(nèi)學派尚未達成統(tǒng)一的認識。有學者認為短節(jié)段固定創(chuàng)傷小、手術簡單、最大限度的保留了患者的運動節(jié)段，值得推廣使用，但文獻報道，傷椎未置釘?shù)亩坦?jié)段固定失敗率高達9% ～54%［6］。雖然長節(jié)段固定可以增加局部穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定的失敗率，但長節(jié)段固定后因較多的未損傷運動節(jié)段被固定，會加速臨近椎間盤的退變。本組患者我們?yōu)榱吮M量保留未損傷的運動節(jié)段的運動功能采取短節(jié)段固定，并且采取傷椎椎弓根置釘使術后傷椎的復位后高度的丟失、斷釘、短棒及螺釘松動的并發(fā)癥明顯降低，遠期效果良好。

通過本組手術，我們體會道:雖然采用經(jīng)后路傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，能達到較好的臨床效果，但有以下幾點仍需注意:①確診并完善術前準備后盡快手術，若骨折時間過久手術會導致復位效果欠佳。②傷椎能雙側(cè)置釘時最好雙側(cè)都置釘，若傷椎椎弓根損傷重，選擇椎弓根較好側(cè)行單側(cè)置釘。③置入傷椎的螺釘不必過長或過粗。④及時行自體骨或人工骨植骨，必要時可以經(jīng)傷椎椎弓根行傷椎椎體內(nèi)植骨，只有行植骨融合才能重建穩(wěn)定性，減少矯正角度的丟失，防止因矯正度的丟失而再次出現(xiàn)后凸畸形。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘治療脊柱胸腰段骨折，因其手術創(chuàng)傷小，可達到良好的復位效果，有效糾正后凸畸形，能更好的維持傷椎的復位高度，減少內(nèi)固定松脫及斷裂的并發(fā)癥，值得臨床推廣及使用。

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［2］肖宇龍，霍洪軍，楊學軍，等．胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療的療效評定［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(11):1287－1288．

［3］Sasso RC，Renken K，Hanson D，et al．Unstable thoracolumbar burst fractures:anterioronly versus short－segment posterior fixation［J］．J Spinal Disord Tech，2006，19(4):242 －248．

［4］曾忠友，孫德弢，金輝，等．胸腰椎骨折術后內(nèi)固定松動、斷裂的原因及預防［J］．臨床骨科雜志，2003，6(4):307－310．

［5］Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al．Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8 － year period［J］．Spine，2007，32(24):2679 －2684．

［6］吳衛(wèi)平，樓列名，史永振，等．經(jīng)骨折椎椎弓根直接復位固定治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(9):838 －842．