龍仙萍,石 蓓,汪 松
(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科;2.急診科;貴州 遵義 563099)
急性腹痛指腹痛持續(xù)時間小于24 h,是急診工作中的常見病和多發(fā)病,心血管疾病中有5% ~10%因急性腹痛而就診。臨床醫(yī)生很容易將腹痛局限于消化系統(tǒng)疾病本身,而對心血管源性腹痛缺乏認(rèn)識,從而貽誤了治療機會。將我院2008年8月至2012年3月收治的18例患者以腹痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病病因分析如下。
1.1 一般資料 本組18例,男17例,女1例,年齡35~76歲,平均47.5歲。有高血壓病史3例,糖尿病病史2例,高血壓病史+糖尿病病史2例,高血壓病史+血脂異常1例,動脈粥樣硬化2例,血脂異常3例,慢性胃炎病史3例,胃潰瘍及十二指腸潰瘍病史2例;腹痛伴發(fā)惡心、嘔吐、返酸者13例,腹瀉者2例,伴心悸、胸悶者2例,呼吸困難1例;情緒激動、勞累等誘發(fā)的13例,進食后誘發(fā)1例,余4例無相關(guān)誘發(fā)因素;腹痛部位:右上腹9例,左上腹2例,劍突下2例,左下腹1例,右下腹1例,全腹1例,位置不固定2例;壓痛不明顯12例,有壓痛6例,其中腹肌緊張及反跳痛2例;腹痛性質(zhì):陣發(fā)性10例,持續(xù)性8例,其中3例牽涉到背部和腰背部。
1.2 診斷方法 根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查(血、尿、便常規(guī)、生化、超聲、X線、心電圖、CT、MRI、造影等),本組病例診斷均明確。
2.1 誤診情況 誤診為急性胃炎5例,胃潰瘍和十二直腸潰瘍4例,急性膽囊炎2例,急性闌尾炎1例,急性胃穿孔1例,急性胰腺炎2例,泌尿系統(tǒng)結(jié)石2例,急性腸梗阻1例。
2.2 最后診斷病因構(gòu)成比率(見表1)。
表1 心血管疾病源性急性腹痛18例病因構(gòu)成及診斷依據(jù)
2.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 18例患者均診斷明確,其中15例針對病因治療后病情得到控制,于5~28 d出院,1例誤診4 d后腹主動脈聞及收縮期雜音,左下肢足背動脈搏動消失,動脈CT提示夾層由升主動脈撕裂至髂內(nèi)動脈放棄治療,1例誤診3 d咯中等量鮮血,胸部CT檢查診斷肺梗死,經(jīng)搶救7 d無效死亡,1例廣泛前壁心肌梗死死于室顫。
急性腹痛多數(shù)由消化系統(tǒng)疾病引起,其他系統(tǒng)疾病也占一定比例,有報道心血管疾病占0.7%,其中血管性疾病占 0.5%,心臟疾病占0.2%[1]。本組18例病例病因回顧分析顯示:血管疾病占78%,心臟疾病占22%,與報道稍有差別,可能與不同地區(qū)、不同年齡和性別,其腹痛的病因可能有差異有關(guān)。引起腹痛的原因多而復(fù)雜:如炎癥、穿孔、出血、梗阻、扭轉(zhuǎn)、血管疾病、損傷、腹外臟器疾病、中毒及全身性疾病等,但上述原因引起腹痛,除了典型臨床表現(xiàn)外,往往腹部體征明顯,如腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等,結(jié)合相關(guān)輔助檢查如 B超、X線、胃鏡等多能診斷明確[2]。而多數(shù)心血管疾病患者,出現(xiàn)腹痛臨床癥狀,常表現(xiàn)壓痛、反跳痛體征缺如,臨床表現(xiàn)和體征分離。針對本組18例病例,不同源性心血管疾病引起腹痛可能有不同原因,而冠心病、心肌病、心肌炎、心包疾病、心律失節(jié),心力衰竭等引起腹痛癥狀,可能與下面原因有關(guān):①因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下壁表面,缺血性心肌病發(fā)作時,心肌缺血、缺氧,乳酸等代謝產(chǎn)物過多積聚,刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛。②AMI所致心包炎可引起心臟感覺纖維進入脊髓后角,與上腹部傳來的感覺纖維共存于同一神經(jīng)元,經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳至丘腦和大腦皮質(zhì)后使患者產(chǎn)生上腹痛的錯覺,此類以下壁AMI多見。③AMI時因有效循環(huán)血容量不足而致心排血量下降,胃腸平滑肌細(xì)胞缺血,出現(xiàn)反射性痙攣性腹痛。④心臟下壁有眾多膈神經(jīng)分布,各種心包疾病侵及膈胸膜時,疼痛可向肩背部及上腹部放射。⑤心臟血管病發(fā)作時,全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)處于高度應(yīng)激狀態(tài),可引起急性胃腸黏膜缺血、缺氧及潰瘍而致腹痛。⑥心力衰竭:急性心力衰竭時,右房壓力及肺循環(huán)壓力均增高,下腔靜脈回流障礙,致胃腸道和肝急性淤血、肝包膜急劇膨脹,胃腸道平滑肌痙攣,引起劇烈腹痛。上述疾病以急性腹痛為主要表現(xiàn)時,多數(shù)伴消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐,少數(shù)患者可有反射性腹肌痙攣,出現(xiàn)不同程度的腹肌緊張,而胸悶、呼吸困難等癥狀較輕,易被誤診為急腹癥。回顧本組資料顯示:病例中都是中老年患者,病史中有心血管疾病的多個危險因素,如有高血壓、糖尿病、動脈硬化或有心臟病發(fā)作史,長期吸煙及血脂代謝異常等,雖病史中也有慢性胃炎及潰瘍病史,但發(fā)作腹痛與飲食無關(guān),腹痛原因不明者,尤其有上述易患因素者,應(yīng)常規(guī)作心電圖、血清酶、心臟超聲、冠脈CT或冠脈造影等檢查,可明確診斷和鑒別診斷。⑦主動脈夾層:因由于主動脈內(nèi)膜裂開、剝脫,形成主動脈夾層,疼痛可由T1~L1脊神經(jīng)支配的部位放射,引起上腹部疼痛,而當(dāng)動脈真腔受壓腸缺血時也可引起上腹痛,如血液滲入腹腔引起腹膜刺激征時,也可產(chǎn)生劇烈腹痛伴惡心、嘔吐,類似急腹癥癥狀和體征而誤診。本組2例患者均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹部疼痛,呈刀割樣,而2例患者均有高血壓病史,其中1例就診時血壓210/120 mmHg,急診降壓后患者腹痛癥狀逐漸緩解,當(dāng)時行主動脈CT即診斷明確,轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療,20 d癥狀好轉(zhuǎn)出院;而另1例患者血壓僅160/98 mmHg,間斷腹痛4 d后體查腹主動脈聞及收縮期雜音,左下肢足背動脈搏動消失,行主動脈CT提示夾層由升主動脈撕裂至髂內(nèi)動脈。以后臨床中遇到此類表現(xiàn)的患者,盡早行X線、超聲、CT或者磁共振檢查,可明確診斷。⑧急性腹痛型肺動脈栓塞:由微血栓、小血栓、大血栓聯(lián)合阻塞肺循環(huán),引起急性神經(jīng)反射性腹痛、惡心、嘔吐。本組1例患者以急性腹痛就診,但查體缺乏腹部體征,病程72h后出現(xiàn)呼吸困難明顯伴胸痛,咯中等量鮮血,行肺動脈造影檢查明確診斷肺栓塞,積極抗凝、溶栓等治療癥狀無緩解,死亡。最后家屬補充病史患者因患雙下肢靜脈炎,不愿意行走,長期在家臥床休息。對于就診初始懷疑肺栓塞的患者,結(jié)合病史及行相關(guān)輔助檢查如:血氣、心電圖、D-二聚體、肺部CT及肺動脈造影可以診斷明確,而肺動脈造影是診斷肺栓塞的金指標(biāo)。
通過18例病例病因回顧分析,臨床醫(yī)生認(rèn)識疾病造成誤診的原因可能如下:臨床醫(yī)生知識欠缺,臨床思維局限,還是本著腳痛醫(yī)腳,頭痛醫(yī)頭的理念,不能對內(nèi)科系統(tǒng)疾病融會貫通,詢問病史不詳,體格檢查欠詳細(xì),選擇必要輔助檢查欠妥當(dāng)。因而臨床一線醫(yī)生因加強理論與實驗相結(jié)合,拓開思路,詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)全面全身體格檢查,合理選擇完善輔助檢查,對所采集病史、體征和相應(yīng)輔助檢查結(jié)果做出分析,才能加強疾病的診斷和鑒別診斷,才能真正的診治好以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的心血管疾病,避免誤診,才能提高以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的心血管疾病的診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確率,避免誤診而錯失最佳治療時機。
[1]司連芝.急性心血管源性腹痛臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009(20):88.
[2]鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].第5版.人民衛(wèi)生出版社,2006.423 -448.