王永玲，王清理，張建華，裴 媛，吳 琪，李森森 （漯河市中心醫(yī)院藥劑科，河南 漯河 462000）

抗菌藥物作為預(yù)防手術(shù)后感染用藥是必不可少的，但是抗菌藥物的濫用導(dǎo)致了世界性細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重[1]，加強(qiáng)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理已經(jīng)成為合理使用抗菌藥物的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了解本院清潔手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用情況，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，筆者對(duì)本院I類切口手術(shù)患者抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

對(duì)我院普通外科2010年6月 – 2011年5月符合條件的（入院前無(wú)感染、體溫正常）I類清潔手術(shù)病例進(jìn)行匯總，包括：乳腺手術(shù)201例、腹股疝38例、甲狀腺手術(shù)85例，共324例。其中，男性54例，女性270例；年齡1 ～ 87歲，其中，≥ 70歲的10例，≤ 3歲的17例；糖尿病患者3例。按照預(yù)防用藥時(shí)機(jī)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、用藥時(shí)間、給藥方式、用藥品種、聯(lián)合用藥、手術(shù)部位是否感染等逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

324例手術(shù)患者中，手術(shù)時(shí)間全部小于3 h；全部使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)100%，其中單用抗菌藥物308例，占95.1%，二聯(lián)抗菌藥物16例，占4.9%,手術(shù)中無(wú)追加使用抗菌藥物記錄，給藥方式全部為靜脈滴注給藥。未發(fā)現(xiàn)有手術(shù)部位感染病例。預(yù)防用藥給藥時(shí)間構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 預(yù)防用藥給藥時(shí)間構(gòu)成Tab 1 Proportion of administration time of precautionary application of antibiotics

2.2 預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間

324例病歷中，手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1 ～ 16 d，其中，用藥時(shí)間≤ 3 d者80例（24.7%），≥ 4 d者244例（75.3%），平均用藥時(shí)間5.3 d，詳見(jiàn)表2。

表2 預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間構(gòu)成Tab 2 Proportion of continuous medication time of precautionary application of antibiotics

2.3 抗菌藥物使用種類

324例清潔手術(shù)中全部應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，使用率達(dá)100%?？咕幬锲贩N涉及5大類20種，位居前5位的分別是克林霉素磷酸酯（169例次）、頭孢孟多酯鈉（54例次）、青霉素鈉（43例次）、頭孢米諾鈉（22例次）。聯(lián)合用藥共有16例，主要是克林霉素磷酸酯與青霉素類、頭孢類藥物聯(lián)用?？咕幬锓N類詳見(jiàn)表3。

表3 使用抗菌藥物種類構(gòu)成Tab 3 Proportion of kinds of antibiotics

3 討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)選擇

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)專業(yè)指南[2-4]中對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物明確規(guī)定：應(yīng)在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量大于1500 mL，可在手術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。手術(shù)時(shí)間較短（＜ 2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期目的。

本次調(diào)查的324例患者中，術(shù)前0.5 ～ 2 h用藥者50例（15.4%），高于李寶珍等[5]的調(diào)查結(jié)果，但仍有84.6%的患者是在術(shù)前2 h以前或手術(shù)后給藥，不在預(yù)防手術(shù)感染的最佳時(shí)機(jī)內(nèi)；不論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)中追加給藥的記錄。由此可見(jiàn)，在清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面存在給藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。有資料[6]顯示，圍手術(shù)期長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而可能增加細(xì)菌耐藥，既增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。

3.2 預(yù)防用抗菌藥物的品種、劑量選擇

調(diào)查結(jié)果顯示，克林霉素磷酸酯使用頻率極高，共169例，占總數(shù)的52.2%，頭孢菌素類、青霉素使用例數(shù)亦較多。預(yù)防手術(shù)切口感染的藥物應(yīng)選擇殺菌劑，抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力、較好的價(jià)格與效益比、安全、不良反應(yīng)少的藥物，應(yīng)以第一代頭孢菌素為主。克林霉素磷酸酯是抑菌劑類抗菌藥物，不宜作為預(yù)防用藥首選，只是在β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏時(shí)作為二線藥物備選[4]。過(guò)多的選擇二代、三代頭孢菌素增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

克林霉素磷酸酯說(shuō)明書(shū)規(guī)定：“成人中度感染，每天0.6 ～ 1.2 g，分2 ～ 4次給藥；靜脈滴注時(shí)需將本品0.6 g用100 ～ 200 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至≤ 6 mg·mL-1濃度”。本次調(diào)查中，有個(gè)別醫(yī)囑顯示克林霉素磷酸酯0.9 g或1.2 g粉針劑加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每天兩次給藥。單次給藥劑量過(guò)大易導(dǎo)致發(fā)生藥品不良反應(yīng)，曾有報(bào)道1例克林霉素磷酸酯輸液（1.2 g/100 mL）后出現(xiàn)肉眼血尿[7]。另有資料[8]顯示，75%的藥品不良反應(yīng)都是以靜脈輸液方式給藥，本調(diào)查中，抗菌藥物的給藥方式均以靜脈給藥全身性預(yù)防為主。

4 結(jié)論

一般I類即清潔切口，在注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作下，大多無(wú)需使用抗菌藥物。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。本次調(diào)查中，把年齡≥70歲或≤ 3歲、腫瘤患者放化療期間、糖尿病患者血糖控制不達(dá)標(biāo)者、其他免疫缺陷者列為易感高危因素人群，共有30例，占9.2%，而手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例達(dá)100%，說(shuō)明在清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面存在明顯擴(kuò)大的情況，這可能是由于部分醫(yī)生和患者對(duì)抗菌藥物具有依賴性，以及當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)生擔(dān)心不予用藥或短時(shí)間用藥，一旦發(fā)生感染造成醫(yī)療糾紛，因而把抗菌藥物作為一種保駕藥[5,9]。

在清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中存在不合理現(xiàn)象，必須加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)和建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制，嚴(yán)格按指征用藥，掌握用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間和用藥劑量。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、心理及環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素，而不是一味的使用抗菌藥物。加大教育和管理的力度需要持之以恒，可以達(dá)到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的[10]。