毛 璐，李 靜，李 錦（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

隨著醫(yī)療的發(fā)展，老年患者手術(shù)逐漸增加，而這類患者除手術(shù)病癥外往往伴有不同程度的其他慢性疾病。由于老年人全身機(jī)能下降，機(jī)體代償能力降低，面對手術(shù)，更易發(fā)生術(shù)后感染，且恢復(fù)更慢?；颊吖钦酆鬆I養(yǎng)狀況不佳、存在基礎(chǔ)疾病、年齡大都是術(shù)后感染的易發(fā)因素。此外，老年人肝腎及其代償功能的下降，對于藥物在體內(nèi)的代謝過程及速度有一定影響，因此，有必要制定個性化給藥方案，保證用藥安全、有效。本文介紹了1例臨床藥師參與治療的骨科感染病例，探討老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點，以期更好的為臨床服務(wù)。

1 病例概況

患者，男，75歲，體重80 kg，因摔倒導(dǎo)致右髖疼痛活動受限約4 h，就診于我院急診。X光片示右股骨近端骨折，移位明顯，有碎塊，診斷為股骨頸骨折（右）?；颊呒韧袧冃越Y(jié)腸炎病史15年，高血壓病史10年，自服藥物控制。否認(rèn)冠心病、糖尿病、精神疾病、腦血管疾病等慢性病史。完善術(shù)前檢查后，患者于7月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)（右），術(shù)中出血約200 mL，術(shù)前術(shù)后預(yù)防使用抗生素頭孢唑啉（2 g，bid），7月23日患者引流管口滲出較多，7月26日切口輕度紅腫，有少量淡黃色液化脂肪滲出，加強(qiáng)換藥處理，7月29日局部皮溫輕度升高。8月2日在腰麻下行髖部切口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，去除壞死組織，留置引流管，并于擴(kuò)創(chuàng)前后行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查。

2 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者8月2日術(shù)中術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松（2 g，qd）治療感染，5 d后藥敏結(jié)果回報示分泌物培養(yǎng)見陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌多藥耐藥。給予靜脈點滴亞胺培南/西司他?。? g，q 8 h）進(jìn)行治療，期間患者發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，1 h 血沉13 mm，2 h血沉30 mm，CRP 50.1 mg·L-1?；颊哂?月11日再次擴(kuò)創(chuàng)，并行抗生素骨水泥鏈珠置入術(shù)。術(shù)中見自淺至假體深層有均勻的大量膿性分泌物及壞死組織，取培養(yǎng)及藥敏后徹底擴(kuò)創(chuàng)經(jīng)反復(fù)鹽水、雙氧水、碘伏沖洗擴(kuò)創(chuàng)后，以含有美羅培南及萬古霉素的骨水泥及臨時假體置入，假體周圍及擴(kuò)創(chuàng)死腔內(nèi)由抗生素骨水泥鏈珠填充。術(shù)后靜脈給予依替米星（0.3 g，qd）治療感染?；颊?月14日體溫恢復(fù)正常，傷口無滲血?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)腹瀉，每日5 ～ 6次，考慮抗生素相關(guān)性腹瀉，給予多種藥物治療后逐漸好轉(zhuǎn)，便常規(guī)恢復(fù)正常。患者經(jīng)過抗感染，營養(yǎng)支持及其他對癥治療后好轉(zhuǎn)，于8月23日出院。

2.1 骨科感染的治療

外科感染常需手術(shù)以控制原發(fā)病灶，清除壞死組織和引流膿液，這是抗生素治療不能替代的。有效的抗生素治療建立在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)之上，才能徹底治愈感染。

2.1.1 抗生素骨水泥藥物的選擇 研究發(fā)現(xiàn)，生物被膜是引起人工關(guān)節(jié)感染的主要原因，而這種感染又是人工關(guān)節(jié)置換的一種災(zāi)難性的并發(fā)癥[1]。微生物附著在骨或其他生物材料上，會產(chǎn)生生物被膜，代謝也變得不活躍，如果要殺滅有生物被膜包裹的細(xì)菌，抗生素的濃度必須達(dá)到常規(guī)治療濃度的10 ～ 100倍[2]。一旦細(xì)菌被隔離在無血運的骨中，全身用抗生素很難達(dá)到局部治療濃度，因此，對于骨感染的治療，全身應(yīng)用抗生素往往作用有限[3]。本例患者分泌物培養(yǎng)見陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌多藥耐藥。藥敏結(jié)果見表1。

表1 患者分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果Tab 1 Drug sensitivity of the secretion culture in the wound of the patient

該例患者接受對三種細(xì)菌敏感的亞胺培南/西司他丁全身用藥4 d，效果并不明顯，醫(yī)生決定擴(kuò)創(chuàng)局部使用抗生素骨水泥進(jìn)行治療。研究報道，萬古霉素骨水泥中添加亞胺培南可以增加總的釋放量[4]。但是臨床使用中，我院只有亞胺培南復(fù)方劑型（亞胺培南/西司他丁），既往經(jīng)驗表明，兩種藥物的骨水泥使用后局部滲出較多，懷疑與局部刺激有關(guān)。西司他丁是腎臟中脫氫肽酶-1的特異性抑制劑，能有效減少亞胺培南代謝，使亞胺培南達(dá)到有效治療濃度，而局部應(yīng)用時，西司他丁幾乎不起作用。因此，建議考慮使用美羅培南加入萬古霉素骨水泥中進(jìn)行治療。在應(yīng)用抗生素骨水泥的同時，全身配合靜脈使用抗生素。根據(jù)藥敏結(jié)果，盡量選擇與骨水泥中不同類別的敏感抗生素，以減少耐藥，加強(qiáng)療效。遂建議選擇依替米星（0.3 g, qd）靜脈滴注。

2.1.2 抗生素的口服序貫治療及監(jiān)測 髖關(guān)節(jié)感染應(yīng)靜脈給藥6周以上[5]，可根據(jù)患者耐受情況，適當(dāng)采用序貫治療[6]?；颊唧y關(guān)節(jié)局部的抗生素骨水泥能發(fā)揮抗生素局部緩釋作用，局部的抗生素濃度可達(dá)細(xì)菌MIC濃度以上數(shù)周[2]，但為了能徹底治療感染，同時為今后關(guān)節(jié)置換恢復(fù)功能創(chuàng)造條件，患者需進(jìn)行序貫治療。針對患者分泌物培養(yǎng)提示，建議口服聯(lián)磺甲氧芐啶片2片，bid,首劑加倍。該患者在靜脈使用抗菌藥物治療2周后，要求出院。臨床藥師向患者耐心解釋治療療程的意義，以及可能出現(xiàn)的腎損害及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，建議治療期間多飲水，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)，定期監(jiān)測感染指標(biāo)。1個月后回訪，患者血常規(guī)正常，未有其他不適，停用磺胺甲氧芐啶。

2.2 抗生素相關(guān)性腹瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的醫(yī)源性腹瀉。研究發(fā)現(xiàn)，老年是發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的一個主要危險因素[7]。抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引發(fā)腹瀉與其抗菌譜、藥代動力學(xué)及用藥途徑等有關(guān)，廣譜、經(jīng)膽汁排泄率高及口服抗生素者易發(fā)生此不良反應(yīng)。對于年老體弱的患者，尤其是合并腹腔感染、營養(yǎng)不良和免疫功能低下者，盡量不要使用易誘發(fā)腹瀉的抗生素。同時給予腸道微生態(tài)制劑，以恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，并采用營養(yǎng)支持對癥治療[8]。

患者入院前排便基本正常，偶有腹瀉。患者因術(shù)后感染，連續(xù)靜脈使用廣譜抗生素，出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉，加之患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，大劑量使用抗生素后腹瀉癥狀明顯，每日4 ～ 6次。8月10日便常規(guī)示：棕色黏稀軟便，便潛血弱陽性，白細(xì)胞10～ 15/HP，偶見成堆。見到大量G+球菌，G–菌少見，無法比例。建議患者口服去甲萬古霉素（0.4 g，tid），同時服用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)正常菌群，繼續(xù)服用美沙拉秦腸溶片治療原患疾病。8月13日因便常規(guī)見到真菌加用氟康唑膠囊（大扶康）150 mg，qd，8月17日便常規(guī)示黃色稀便，白細(xì)胞15 ～ 20/HP，球桿比1∶3，見真菌。建議停用去甲萬古霉素，繼續(xù)口服氟康唑膠囊,并加大原有微生態(tài)制劑用量，2 d后患者排便正常，每日1次，直至出院?？紤]到患者相關(guān)腹瀉，建議選擇美羅培南作為抗生素骨水泥的局部用藥，全身用藥選擇氨基糖苷類，因氨基糖苷類靜脈給藥，主要通過腎臟排泄，對腸道菌群影響較小[8]，這也是該患者治療骨感染時全身選擇依替米星的又一原因。

2.3 營養(yǎng)補(bǔ)充治療

該患者第一次手術(shù)術(shù)中出血較多，術(shù)后血紅蛋白僅為67 g·L-1，經(jīng)多次輸血治療后，血紅蛋白上升至100 g·L-1。老年人失血后代償及再生能力較年輕人差，在相同的情況下接受手術(shù)，術(shù)中出血量相等，而術(shù)后血紅蛋白的恢復(fù)時間較年輕人長。這些都與老年人的生理儲備低下，對于創(chuàng)傷、手術(shù)等打擊應(yīng)激反應(yīng)能力下降有關(guān)。由于外傷、疼痛、手術(shù)、感染等原因，該患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)食減少，而術(shù)后感染消耗進(jìn)一步增加，因此，血漿總蛋白、白蛋白均較低，后又出現(xiàn)腹瀉，加重營養(yǎng)狀況的惡化?；颊?月21日血生化檢查示總蛋白46.7 g·L-1，白蛋白23 g·L-1。老年人的營養(yǎng)狀況是康復(fù)過程中非常重要的環(huán)節(jié)，合理的營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況，維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用[9]。外科老年住院患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）會導(dǎo)致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高，部分病人可合并多臟器功能衰竭，放、化療常難繼續(xù)等，使患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加以及生活質(zhì)量降低[10]。Hill等[11]報告外科老年住院病人中營養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)40% ～50%。標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)免疫營養(yǎng)均能更好地改善手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，下調(diào)患者的急性炎癥反應(yīng)[12]。因此，建議患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，并靜脈補(bǔ)充白蛋白，以改善營養(yǎng)狀況，輔助抗感染治療?；颊哽o脈輸注白蛋白每天20 g，并口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，至血漿白蛋白＞ 25 g·L-1后，停用白蛋白?；颊?月20日總蛋白60 g·L-1，白蛋白29.9 g·L-1，囑患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，以利康復(fù)。

3 討論

老年患者骨科術(shù)后發(fā)生感染的治療較為復(fù)雜。因患者本身存在基礎(chǔ)疾病，對藥物的耐受性較差，而且是抗生素相關(guān)性腹瀉的高發(fā)人群，因此在藥物治療時應(yīng)盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有針對性的抗生素，可以根據(jù)感染情況探索使用抗生素骨水泥，以減少全身大劑量靜脈使用抗生素的時間。可以預(yù)防性使用微生態(tài)制劑預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。注意患者的營養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，以促進(jìn)全身康復(fù)。

在老年患者的治療過程中，臨床藥師利用自己的專業(yè)知識與醫(yī)師、護(hù)師組成治療團(tuán)隊，為患者及其家屬提供藥學(xué)服務(wù)，取得了良好效果，并保障了患者用藥安全。