馬 強(qiáng)

(云南省保山市婦幼保健院，云南 保山 678000)

艾滋病病毒(HIV)感染已經(jīng)從高危人群向一般人群蔓延，表現(xiàn)為婦女感染率上升，而且隨著育齡婦女感染艾滋病的數(shù)目增加，兒童感染艾滋病的人數(shù)必然會(huì)快速增加[1]，兒童感染艾滋病90%是基于母嬰傳播[2]，母嬰傳播已經(jīng)成為重要的傳播途徑。在沒有預(yù)防措施的情況下，艾滋病母嬰傳播發(fā)生率達(dá)15%～35%，中國部分艾滋病感染高流行區(qū)的艾滋病母嬰傳播發(fā)生率為 35%左右，實(shí)施預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合干預(yù)措施，可以有效降低艾滋病母嬰傳播發(fā)生率[3]，預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作是防治艾滋病工作的主要內(nèi)容。

保山市轄四縣一區(qū)，人口252萬，位于云南省西部邊陲，與緬甸山水相連，包括艾滋病在內(nèi)的傳染病跨境傳播形勢(shì)十分嚴(yán)俊。保山市通過實(shí)施“預(yù)防艾滋病母嬰傳播策略研究項(xiàng)目”、“云南省部分地區(qū)婦女兒童艾滋病綜合項(xiàng)目”、“云南省HIV-1陽性孕產(chǎn)婦綜合防治和支持項(xiàng)目”、“云南省第四輪全球基金/中英艾滋病項(xiàng)目”、“母子系統(tǒng)保健項(xiàng)目”工作，對(duì)結(jié)婚登記人群、育齡婦女進(jìn)行健康教育宣傳，在登記時(shí)、孕期、產(chǎn)時(shí)為婦女提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)知識(shí)的咨詢服務(wù)及進(jìn)行自愿接受HIV抗體檢測(cè)(初篩)和預(yù)防母嬰傳播干預(yù)。通過回顧五年來孕產(chǎn)婦艾滋病感染狀況，全面分析對(duì)HIV陽性孕產(chǎn)婦實(shí)施預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施的效果，查找問題，對(duì)下一步工作提出建議。本研究將2005年～2010年結(jié)婚登記人群、孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測(cè)資料和陽性孕產(chǎn)婦及其分娩嬰兒實(shí)施綜合干預(yù)措施進(jìn)行分析，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2005年～2010年在云南省保山市結(jié)婚登記機(jī)關(guān)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受HIV抗體檢測(cè)的結(jié)婚登記人群、孕產(chǎn)婦以及檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的HIV抗體陽性孕產(chǎn)婦及其所生嬰兒。

1.2 工作方法

工作關(guān)口前移，為結(jié)婚登記人群及懷孕14周前孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)咨詢檢測(cè)服務(wù)，抽血2ml分離血清，進(jìn)行HIV快速初篩檢測(cè)，初篩陽性者為其提供初篩陽性咨詢，咨詢后由首診的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)采血，并送標(biāo)本到保山市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確診，對(duì)HIV陽性產(chǎn)婦分娩的新生兒進(jìn)行HIV篩查及確證檢測(cè)，新生兒進(jìn)行早期干預(yù)治療。孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測(cè)按《全國艾滋病檢測(cè)工作規(guī)范》進(jìn)行，對(duì)確認(rèn)的陽性孕產(chǎn)婦提供預(yù)防母嬰傳播知識(shí)的咨詢服務(wù)和CD+4T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，在她們完全理解可能發(fā)生的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)和藥物阻斷效果的基礎(chǔ)上，知情選擇妊娠結(jié)局。根據(jù)CD+4T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，選擇適宜的用藥方案，對(duì)于CD+4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，選擇預(yù)防性抗病毒用藥方案，抗病毒治療從孕期14周開始至分娩。如果選擇母乳喂養(yǎng)，持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至停止母乳喂養(yǎng)后1周。一線藥物：AZT+3TC+PV/r或 AZT+3TC+EFV，替換代方案：AZT+3TC+ABC或TDF+3TC+EFV；對(duì)于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦盡早開始抗病毒治療，不考慮孕期,分娩后繼續(xù)治療，一線藥物方案：AZT+3TC+NVP或AZT+3TC+EFV*（細(xì)胞＞250/μl），替換方案：TDF+3TC(or FTC)+NVP或TDF+3TC(or FTC)+EFV；嬰兒不論何種喂養(yǎng)方式每日一次NVP或每日二次AZT 至出生后4周～6周。為艾滋病感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加艾滋病母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少在分娩過程中傳播艾滋病病毒的幾率?？共《局委熞粋€(gè)月以上的孕產(chǎn)婦，可以選擇自然分娩的分娩方式。

表1 保山市2005年～2010年孕產(chǎn)婦HIV檢測(cè)情況

2 結(jié)果

2.1 HIV陽性孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及干預(yù)情況

416例陽性感染者中47例選擇終止妊娠，369例選擇分娩并接受全部或部分干預(yù)措施。369例分娩產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)分娩的171例，陰道分娩198例；所分娩369例嬰兒采取人工喂養(yǎng)352例（占95.4%），母乳喂養(yǎng)17例（占4.6%）；其中死亡5例，失訪4例。嬰兒分別于42天、3月、6月、9月、12月及18月進(jìn)行隨訪和檢測(cè)。

2.2 嬰幼兒檢測(cè)結(jié)果

HIV陽性孕產(chǎn)婦所分娩369例嬰兒中死亡5例，失訪4例；對(duì)347例滿18個(gè)月的幼兒檢測(cè)HIV抗體陽性8例，陰性339例。

3 討論

3.1 盡早發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)服務(wù)

工作關(guān)口前移，為結(jié)婚登記人群提供免費(fèi)咨詢檢測(cè)服務(wù)，在常規(guī)的醫(yī)療檢查中，由醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供 HIV咨詢檢測(cè)﹙PITC﹚服務(wù)，提高婦女生殖健康水平，預(yù)防艾滋病感染的婦女非意愿妊娠。

3.2 探索模式，建立機(jī)制

2005年以來，將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作與常規(guī)婦幼保健工作相結(jié)合，探索了適用的服務(wù)模式，并獲得了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，建立婦幼保健機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)充、家庭參與的艾滋病感染母親所生暴露兒童的隨訪管理模式，提高了兒童保健隨訪管理率和暴露兒童的生活質(zhì)量及健康水平；把預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作資源與預(yù)防艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目資源整合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，積極探索服務(wù)與工作模式，積累經(jīng)驗(yàn)，有力地推進(jìn)了保山市的預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作；預(yù)防艾滋病母嬰傳播檢測(cè)評(píng)估體系的建立和應(yīng)用，為最大限度地降低艾滋病母嬰傳播提供了科學(xué)依據(jù)。

3.3 面對(duì)困難，積極應(yīng)對(duì)

保山市與緬甸接壤，邊境地區(qū)無天然屏障，跨境同居人數(shù)日益增多，已向非邊境縣區(qū)延伸，艾滋病母嬰阻斷服務(wù)需求增大，管理難度較大，今后要擴(kuò)大覆蓋面，關(guān)注特殊人群，擴(kuò)大結(jié)婚登記人群及貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)及流動(dòng)人口等特殊人群中孕產(chǎn)婦HIV抗體檢測(cè)覆蓋面，特別關(guān)注疫情相對(duì)嚴(yán)重及邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)人群、跨境婚姻、流動(dòng)人口。

3.4 綜合防治，干預(yù)有效

自美國采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄治療、選擇性剖宮產(chǎn)、母乳替代喂養(yǎng)的方法預(yù)防艾滋病母嬰傳播以來，艾滋病母嬰傳播發(fā)生率降到了 2%以下[4]，干預(yù)措施的有效落實(shí)，是預(yù)防艾滋病母嬰傳播取得成果的基礎(chǔ)，從保山市檢測(cè)的情況看，實(shí)施預(yù)防母嬰傳播綜合干預(yù)措施對(duì)降低母嬰傳播有較大作用。

[1]王臨虹.預(yù)防艾滋病母嬰傳播(第1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:2-3.

[2]Bluma G,Brenner and Mark A,Wainber G.The role of antiretrovirals and drug resistance invertical transmis-sion of HIV-1 infection [J].Ann.N.Y.Acad,2000,918:9-15.

[3]中國疾病預(yù)防控制中心、聯(lián)合國兒童基金會(huì).預(yù)防艾滋病母嬰傳播的理論與實(shí)踐(第1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,2:3-5.

[4]Magder ML,Mofenson L,Paul ME,et al.RisK factors of in utero and intrapartum transmission of HIV[J].J Acquir Lmmune Defic Syndr,2005,38:87-95.