陳 蔚，衛(wèi) 英，秦興國，金立鋼，涂春蓮，張有志

（1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科，上海200438；2.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科，上海200438；3.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院中心實驗室，上海200438；4.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科，上海200438）

［本文編輯］蘭 芬

隨著廣譜抗菌藥物、激素類藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，已成為臨床抗感染治療中不容忽視的問題。作者通過調(diào)查上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院（二級甲等醫(yī)院）2008－2010年臨床分離菌的菌群分布，及其對常用抗菌藥的耐藥情況，分析本院細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，以期為臨床合理應(yīng)用抗菌藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 菌株來源 收集本院2008－01－01至2010－12－31臨床送檢標(biāo)本中分離的所有細(xì)菌。剔除同一病人、同一部位獲取的重復(fù)菌株，以及呼吸道和創(chuàng)口等標(biāo)本中分離到的凝固酶陰性葡萄球菌后，共獲得9 852株菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）［1］規(guī)定的方法，用 VITEK32全自動微生物分析儀、配套鑒定卡和藥敏卡（法國BioMerieux公司）進(jìn)行藥敏試驗。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌（ATCC29213），糞腸球菌（ATCC29212），大腸桿菌超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（＋）ATCC35218，大腸桿菌ESBLs（－）ATCC25922和銅綠假單胞菌（ATCC27853）均由上海市臨床檢驗中心提供。采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）推薦的紙片擴(kuò)散法，確證產(chǎn)ESBLs的病原菌和耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用 WHONET5.5軟件完成藥敏試驗數(shù)據(jù)的收集和分析，應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。菌株數(shù)的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌株來源情況 從臨床各類送檢標(biāo)本中分離得到9 852株病原菌。檢出病原菌株較多的標(biāo)本有呼吸道標(biāo)本（3年分離率分別為55.2%、49.1%和48.8%，平均分離率50.9%）；尿標(biāo)本（3年分離率分別 為 23.1%、24.0% 和 22.6%，平均分離率23.2%）；血標(biāo)本（3年分離率分別為4.8%、7.0%和5.6%，平均分離率5.8%）。呼吸道標(biāo)本中最常見的是肺炎克雷伯菌（17.1%）、銅綠假單胞菌（13.2%）和鮑曼不動桿菌（11.2%）。尿標(biāo)本中最常見的是大腸桿菌（42.5%）、腸球菌（19.7%）和肺炎克雷伯菌（5.2%）。血標(biāo)本中最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌（30.0%）、大腸桿菌（14.2%）、肺炎克雷伯菌（9.4%）和金黃色葡萄球菌（3.2%）。

2.2 菌株的分布 在9 852株病原菌中，G－菌6 743株（68.4%），G＋菌3 109株（31.6%），主要菌種分布見表1。由表1可見，本院在2008－2010年的感染菌以G－菌為主，與同期上海地區(qū)的細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)相近［2，3］。大腸桿菌和肺炎克雷伯菌菌株數(shù)居前，3年間變化不明顯（P＞0.05）。分離率上升明顯的是鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌（P＜0.01），而表皮葡萄球菌的分離率明顯下降（P＜0.01）。值得注意的是，鮑曼不動桿菌在2010年的檢出數(shù)比2009年明顯增多，排名上升至第2位。

2.3 細(xì)菌耐藥情況 臨床常見分離菌的耐藥情況見表2和表3。由表2可見，腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制制和阿米卡星的耐藥率較低；非發(fā)酵菌中鮑曼不動桿菌耐藥嚴(yán)重，其2010年的耐藥率明顯提高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，G－菌中大腸桿菌產(chǎn)ESBLs的菌株多，3年的檢出率分別是55.0%、59.7% 和 56.0%（平 均56.9%），與同期上海地區(qū)細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)相近［2，3］。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的菌株數(shù)遠(yuǎn)低于大腸桿菌，3年的檢出率分別為17.1%、17.2%和17.1%（平均17.1%），對抗菌藥物的耐藥率明顯低于大腸桿菌，但2010年檢出2株對美羅培南和含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑同時耐藥的肺炎克雷伯菌，值得引起注意。2010年還檢出2株耐萬古霉素和利奈唑胺的溶血葡萄球菌，以及2株耐萬古霉素的屎腸球菌。

表1 2008－2010年臨床分離菌的菌譜及構(gòu)成比Table 1 Species and constituent ratios of main bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010

3 討 論

高齡、免疫力低下、合并基礎(chǔ)疾病、反復(fù)就診的病人是本院病人的主體，他們是發(fā)生細(xì)菌感染和耐藥的高危群體。監(jiān)測醫(yī)院細(xì)菌分布和耐藥狀況對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物有十分重要的意義。

G－菌中大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性與細(xì)菌產(chǎn)ESBLs相關(guān)。ESBLs是一種通過質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的水解酶，使產(chǎn)酶細(xì)菌對第三代頭孢菌素、單酰胺類及青霉素類抗菌藥耐藥，而且還會通過其他機(jī)制導(dǎo)致細(xì)菌對氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥耐藥，具有多重耐藥性［4］。本院2010年檢測出兩株對碳青霉烯類和含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥雙重耐藥的肺炎克雷伯菌，這一情況值得進(jìn)一步觀察。因為這些菌株可能產(chǎn)KPC型β－內(nèi)酰胺酶，該酶能水解包括碳青霉烯類抗菌藥在內(nèi)的所有β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，從而使抗感染治療更加棘手［2］。

表2 2008－2010年臨床常見G－菌的耐藥率Table 2 Drug resistance rates of common gram negative bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010（%）

表3 2008－2010年臨床常見G＋菌的耐藥率Table 3 Drug resistance rates of common gram positive bacteria isolated from clinical specimens during 2008－2010（%）

近年來，非發(fā)酵菌的治療愈加困難［5］。本研究顯示，鮑曼不動桿菌檢出率逐年增多，對大部分抗菌藥的耐藥率也有所上升。該菌對美羅培南的耐藥性明顯高于亞胺培南，此現(xiàn)象值得臨床關(guān)注。該菌株一旦對美羅培南耐藥，就意味著多耐藥或泛耐藥。本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，該菌只對頭孢哌酮鈉／舒巴坦耐藥率較低，因此對多耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)加強(qiáng)耐藥機(jī)制研究和流行病學(xué)調(diào)查，并積極防治［6］。

葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率較高，耐苯唑西林的葡萄球菌除對萬古霉素和利奈唑胺敏感外，對其他常用抗菌藥耐藥率均較高。2010年，本院檢出2株耐萬古霉素和利奈唑胺的溶血葡萄球菌，這是抗葡萄球菌感染治療的一個新挑戰(zhàn)。腸球菌（包括屎腸球菌和糞腸球菌）在2008－2010年的檢出率均為7.3%，2010年屎腸球菌的檢出數(shù)與糞腸球菌接近。萬古霉素和利奈唑胺是治療腸球菌感染較好的選擇。糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率較低，因此目前氨芐西林仍作為治療糞腸球菌感染的首選藥物。屎腸球菌的耐藥情況比糞腸球菌嚴(yán)重，常為多重耐藥，2010年還檢出2株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌，故治療腸球菌引發(fā)的感染需考慮糞腸球菌和屎腸球菌的區(qū)別［7］。

對本院2008－2010年臨床分離菌的調(diào)查顯示，耐藥菌株對常用抗菌藥物如β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素、紅霉素等抗菌藥都呈現(xiàn)較高的耐藥率。上海部分三級綜合性醫(yī)院早在2008年就有耐碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥的菌株報道［2，3］，本院出現(xiàn)相對較晚，可能與本院就診病人的疾病種類、治療手段以及用藥選擇有關(guān)。開展細(xì)菌菌種分布和藥敏試驗調(diào)查對臨床合理選擇抗菌藥具有指導(dǎo)作用，而且通過跟蹤監(jiān)測數(shù)據(jù)，重新啟用恢復(fù)敏感性的藥物，也能夠為臨床提供更多的用藥選擇。

［1］葉應(yīng)撫，王毓三，申子瑜，等.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：715－920.Ye YingFu，Wang YuSan，Shen ZiYu，etal.National guide to clinical laboratory procedures［M］.3rd ed.Nanjing：Southeast University Press，2006：715－920.Chinese.

［2］朱德妹，張嬰元，汪 復(fù)，等.2008年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（6）：401－411.Zhu DeMei，Zhang YingYuan，Wang Fu，etal.Surveillance of bacterial resistance from hospitals in Shanghai during 2008［J］.Chin J Infect Chemother，2009，9（6）：401－411.Chinese with abstract in English.

［3］朱德妹，張嬰元，汪 復(fù)，等.2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：403－413.Zhu DeMei，Zhang YingYuan，Wang Fu，etal.Surveillance report of bacterial resistance from hospitals in Shanghai in 2009［J］.Chin J Infect Chemother，2010，10（6）：403－413.Chinese with abstract in English.

［4］詹三華，周東升，王開成，等.重癥監(jiān)護(hù)病房311株分離菌菌群分布及藥敏試驗結(jié)果分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（2）：88－92.Zhan SanHua，Zhou DongSheng，Wang KaiCheng，etal.Analysis of the distribution of 311bacterial strains isolated from intensive care unit and their susceptibility to antibiotics［J］.Pharm Care Res，2009，9（2）：88－92.Chinese with abstract in English.

［5］瞿 良，王惠萱，夏正武，等.下呼吸道非發(fā)酵菌感染特征與藥物敏感性分析［J］.中國感染控制雜志，2010，9（3）：192－196.Qu Liang，Wang HuiXuan，Xia ZhengWu，etal.Characteristics and drug sensitivity of non－fermentative bacteria in lower respiratory tract infection［J］.Chin J Infect Control，2010，9（3）：192－196.Chinese with abstract in English.

［6］陳海紅，李華茵，何禮賢.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（4）：439－443.Chen HaiHong，Li HuaYin，He LiXian.Progress in research on resistance mechanism ofBaumanniito carbapenem［J］.Chin J Respir Crit Care Med，2010，9（4）：439－443.Chinese with abstract in English.

［7］曾 利，張傅山，徐莉娟.腸球菌耐藥性研究及治療對策［J］.中國抗生素雜志，2007，32（12）：765－767.Zeng Li，Zhang FuShan，Xu LiJuan.Study on drug resistance ofEnterococcusspp.and the therapeutic strategy［J］.Chin J Antibiot，2007，32（12）：765－767.Chinese with abstract in English.