孫靜 楊英

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化科，江蘇常州 213003

上消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除術(shù)分析

孫靜 楊英

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化科，江蘇常州 213003

目的 探討上消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）內(nèi)鏡切除術(shù)的診斷和治療價(jià)值。方法 回顧性分析2010年1月～2011年12月在本院內(nèi)鏡中心行上消化道SMT內(nèi)鏡切除術(shù)的49例患者，比較術(shù)前超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）影像、切除方式、治療效果、術(shù)后病理等。結(jié)果 超聲內(nèi)鏡示SMT起源于黏膜肌層34例、黏膜下層9例、固有肌層6例。采用黏膜切除術(shù)39例，尼龍繩套扎5例，APC燒灼5例。病理示間質(zhì)瘤26例，平滑肌瘤4例，囊腫3例，炎性息肉5例，異位胰腺1例。尼龍繩套扎和APC治療病例無(wú)法送病理檢查。其中出血2例，未見(jiàn)穿孔。結(jié)論 內(nèi)鏡下切除SMT是一種安全、有效的方法，并可獲得組織學(xué)診斷；EUS在術(shù)前診斷SMT有一定參考價(jià)值，并可預(yù)測(cè)內(nèi)鏡切除的安全性。

黏膜下腫瘤；黏膜切除術(shù)；間質(zhì)瘤；超聲內(nèi)鏡

上消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）是非上皮性間葉組織腫瘤，約占消化道腫瘤的1%～2%[1]，SMT有一定的惡性傾向，腫瘤大小在5 cm以內(nèi)多為良性，但并非絕對(duì)[2]，因此一旦發(fā)現(xiàn)SMT后，往往需要內(nèi)鏡隨訪或切除治療，內(nèi)鏡下切除以其微創(chuàng)的特點(diǎn)深受醫(yī)生和患者歡迎。為了評(píng)價(jià)內(nèi)鏡切除術(shù)治療SMT的療效、安全性和診斷價(jià)值，對(duì)本院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下SMT切除的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月在本院內(nèi)鏡中心行上消化道SMT內(nèi)鏡切除術(shù)的患者49例，其中，男27例，女22例；年齡25～70歲，平均 45.2歲；SMT 直徑大小 0.2～2.8 cm，平均 0.8 cm；位于食管39例，胃10例；術(shù)前行超聲胃鏡檢查；39例切除組織送病理分析，尼龍繩套扎和APC治療病例未送病理檢查。

1.2 診斷

主要依靠普通內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查。普通內(nèi)鏡下特點(diǎn)[3]：（1）多數(shù)腫瘤呈丘形或半球形向腔內(nèi)隆起，基底部寬大，境界不明確，直徑多在2 cm以內(nèi)；（2）表面黏膜光滑；（3）用活檢鉗夾住并牽拉覆蓋黏膜時(shí)，其可在腫瘤表面移動(dòng)；（4）閉合的活檢鉗推頂腫瘤，可使其在黏膜下移動(dòng)；（5）腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)橋形黏膜皺襞。普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起后，再行超聲內(nèi)鏡檢查，辨別腫瘤大小、起源和浸潤(rùn)深度，排除壁外壓迫或其他隆起性病變，如息肉，囊腫等。

1.3 器械和術(shù)前準(zhǔn)備

OlympusGIF-XQ260型電子胃鏡，超聲小探頭采用Olympus UM-3R型。高頻電源、活檢鉗、圈套器、透明帽、Olympus HX-20L-1套扎器、腎上腺素、亞甲藍(lán)等。術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)排除手術(shù)禁忌，其他準(zhǔn)備同常規(guī)內(nèi)鏡，向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，待其充分理解同意后行內(nèi)鏡下治療。

1.4 內(nèi)鏡切除方式的選擇

大小在2 cm以內(nèi)，EUS示起源于第2～3層的腫瘤選擇黏膜切除術(shù)，具體操作：（1）腫瘤隆起程度較好，可以用圈套器直接在腫瘤基底部圈套，套住后用混合電流切除；（2）腫瘤扁平，在腫瘤基底部注射抬舉液（配制為1 mL腎上腺素+3 mL亞甲藍(lán)+100 mL 0.9%氯化鈉溶液）3～5 mL，腫瘤隆起后便于圈套；（3）表面光滑無(wú)法直接圈套的腫瘤，在內(nèi)鏡前端裝上透明帽，圈套器伸入透明帽內(nèi)，把腫瘤吸入透明帽后，再用圈套器圈套切除（圖1）。由于腫瘤形狀、部位限制無(wú)法圈套的腫瘤采用APC燒灼治療。大于2 cm的腫瘤或起源于固有肌層的腫瘤用尼龍繩套扎治療。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡下切除49例SMT，位于食管39例，胃10例；術(shù)前行EUS檢查，其中，位于黏膜肌層34例，黏膜下層9例，固有肌層6例；EUS下診斷間質(zhì)瘤42例（其中，位于食管37例，位于胃5例）、平滑肌瘤4例、異位胰腺1例、息肉1例、脂肪瘤1例；采用黏膜切除術(shù)39例（其中，注射0.9%氯化鈉溶液13例、采用透明帽16例、10例隆起程度較好直接圈套切除），尼龍繩套扎5例，APC燒灼5例；SMT均一次切除；有2例切除后出血，注射腎上腺素和止血治療，無(wú)穿孔現(xiàn)象；術(shù)后病理示間質(zhì)瘤26例、平滑肌瘤4例、囊腫3例、炎性改變5例、異位胰腺1例，尼龍繩套扎和APC治療病例無(wú)法送病理檢查。

3 討論

上消化道SMT表現(xiàn)為正常黏膜下的隆起病灶，普通內(nèi)鏡在SMTs診斷方面有幾個(gè)缺點(diǎn)[5]：（1）不能提供病變的性質(zhì)；（2）不能精確估計(jì)病變的大?。唬?）不能區(qū)分黏膜下隆起還是腔外壓迫；（4）常規(guī)活檢不能取到腫瘤組織；故對(duì)治療缺乏指導(dǎo)作用。超聲內(nèi)鏡可以根據(jù)腫瘤內(nèi)部回聲特點(diǎn)和起源層次鑒別腫瘤性質(zhì)，區(qū)分腔外壓迫還是黏膜下病變，對(duì)選擇治療方案有一定的指導(dǎo)作用[6]。本院內(nèi)鏡中心對(duì)起源于第2～3層的39例病變進(jìn)行內(nèi)鏡下圈套切除，未發(fā)生嚴(yán)重的出血及穿孔并發(fā)癥，而起源于第4～5層的病變由于內(nèi)鏡不易徹底切除且容易造成穿孔多采用尼龍繩結(jié)扎治療，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的發(fā)展，ESD或EFR技術(shù)切除固有肌層SMT亦見(jiàn)報(bào)道[7]。

內(nèi)鏡下圈套電凝電切治療操作簡(jiǎn)單，為避免出血和穿孔，黏膜下注射液體墊十分重要，一方面使SMT充分隆起便于圈套，另一方面讓SMTs與固有肌層分離，防止高頻電流損傷固有肌層。國(guó)外有人將不同液體引起的液體墊效應(yīng)進(jìn)行比較[8]，0.9%NaCl溶液、3.75%NaCl溶液、20%右旋糖酐、10%甘油+5%果糖+0.9%NaCl溶液、透明質(zhì)酸鈉濃液各1 mL注射到腫瘤下，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉能產(chǎn)生更好的抬舉效應(yīng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，但價(jià)格昂貴，限制了其使用，本內(nèi)鏡中心采用的注射液配制為1 mL腎上腺素+3 mL亞甲藍(lán)+100 mL 0.9%NaCl溶液，雖維持時(shí)間不長(zhǎng)，但可重復(fù)注射，且有亞甲藍(lán)標(biāo)記以了解切除深度，有時(shí)注射后SMT的準(zhǔn)確位置難以判定，因此，切除前表面可采用電凝標(biāo)記，再按標(biāo)記范圍行切除。

因此認(rèn)為，超聲胃鏡示大小在2 cm以內(nèi)起源于第2～3層的黏膜下腫瘤，行內(nèi)鏡下圈套切除是一個(gè)安全、有效的方法，并發(fā)癥少，即使發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥也可以在內(nèi)鏡下解決，適合基層醫(yī)院和初學(xué)者開展，對(duì)于起源于固有肌層的腫瘤，采用尼龍繩結(jié)扎治療亦可以達(dá)到治療目的。

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Analysis of endoscopic resection to submucosal tumors of upper gastrointestinal tract

SUN Jing YANG Ying
Department of Gastroenterology,the First People′s Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province,Changzhou 213003,China

Objective To evaluate the value of treatment and diagnosis for the submucosal tumors in the upper gastrointestinal tract.Methods Retrospectively analyzed upper gastrointestinal SMT endoscopic resection of 49 patients in endoscopy center line in our hospital from January 2010 to December 2011,preoperative endoscopic ultrasonography(endoscopic ultrasonography,EUS)image,excision method,treatment effect,postoperative pathology,etc.was compared.Results Endoscopic ultrasonography and SMT originated in the muscularis mucosa in 34 cases and submucosa in 9 cases,6 cases of the muscularis propria.The mucosal resection in 39 cases,5 cases were inflammatory polypi,APC cauterization in 5 cases.Pathological showed mesenchymoma in 26 cases,leiomyoma in 4 cases,3 cases of cyst,inflammatory polyp in 5 cases,1 case of ectopic pancreas.Inflammatory polypi and APC treatment cases could not send pathologic examination.The hemorrhage in 2 cases,did not see the punch.Conclusion Endoscopic resection of SMT is a safe and effective method,and can obtain histological diagnosis;EUS in preoperative diagnosis SMT have certain reference value,and can predict endoscopic excision of safety.

Submucosal tumor;Mucosal resection;Mesenchymoma;Endoscopic ultrasonography

R735

A

1674-4721（2012）11（c）-0045-02

2012-07-24 本文編輯：林利利）