西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院超聲科 張紅娟

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位，約占全身惡性腫瘤的1%，人群中有7%～21%可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，其中約5%為甲狀腺癌[1]，且近年來發(fā)病率有上升的趨勢。超聲以其無創(chuàng)和敏感而成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，但由于甲狀腺癌超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給不典型甲狀腺癌超聲診斷帶來一定的困難。2009年3月—2012年5月，本院經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的超聲誤診甲狀腺癌共32例。為此，本研究旨在分析這些病例的二維及彩色多普勒超聲圖像，探討造成誤診的原因，以期提高甲狀腺不典型癌的超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2009年3月—2012年5月在本院接受術(shù)前超聲檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的32例甲狀腺癌患者，其中女性18例、男性14例，年齡18～77歲(平均50.4歲)。

1.2 術(shù)前超聲檢查方法 使用飛利浦iU22超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 mHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊枕以使頭部略后仰，于檢查部位涂抹耦合劑后，將探頭置于甲狀軟骨下方，從上至下進(jìn)行橫切掃查，找到甲狀腺結(jié)節(jié)后，仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目、有無包膜、后方衰減情況以及頸部是否有腫大淋巴結(jié)，特別注意觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的回聲，然后通過彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺及結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊的血流分布情況，并記錄內(nèi)部血流收縮期峰值流速和阻力指數(shù)。

2 結(jié)果

32例甲狀腺癌術(shù)前超聲診斷結(jié)果：甲狀腺腺瘤14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，局限性橋本氏甲狀腺炎3例，甲狀腺腺瘤囊性變4例；32例甲狀腺癌術(shù)后病理分型：乳頭狀癌21例，濾泡狀癌5例，髓樣癌4例，隱性癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例。

3 討論

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌的惡性特征包括：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶中以微鈣化的特異性較高，可能是砂粒樣鈣化；(2)結(jié)節(jié)回聲呈實(shí)性低回聲，以往文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌中77%～89%表現(xiàn)為低回聲；(3)結(jié)節(jié)縱橫徑之比≥1；(4)結(jié)節(jié)邊緣無包膜，邊緣呈角狀和毛刺狀；(5)結(jié)節(jié)邊界模糊；(6)結(jié)節(jié)無聲暈或有不完整聲暈；(7)被膜連續(xù)性中斷；(8)局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Wunderbaldinger等[2]認(rèn)為實(shí)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶診斷明確，而單發(fā)囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶不易與良性病變進(jìn)行區(qū)分；(9)血流雜亂、不規(guī)則，血流頻譜峰值前移，舒張期最低流速低于收縮期峰值的1/2。盡管超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，但在實(shí)際工作中，卻常常遇到不典型的甲狀腺癌，其聲像圖表現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)相似，缺乏典型特征，因此容易造成誤診或漏診。

3.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌 本研究中術(shù)前被診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例，因忽略了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)性腫塊周邊的微小低回聲病變，因而造成了漏診；尤其是部分患者的頸部已出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，卻未予以重視。因此，超聲科醫(yī)師一定要提高對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)僅滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷而忽視并存甲狀腺癌的可能；遇見多發(fā)性結(jié)節(jié)時(shí)，一定要仔細(xì)辨別每一個(gè)結(jié)節(jié)，警惕良性和惡性結(jié)節(jié)并存。甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，體積較小時(shí)難以觸及，常以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，因此發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)進(jìn)行正確的判斷，以提高隱灶性甲狀腺癌的檢出率。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小 甲狀腺微小腫瘤直徑大多＜1cm，且常為多發(fā)性，難以顯示典型的聲像圖變化。文獻(xiàn)認(rèn)為，直徑≤0.5cm的隱灶癌灶內(nèi)如有強(qiáng)回聲鈣化灶，應(yīng)考慮為惡性病灶[3]。本組6例甲狀腺微小癌因其邊界清楚、形狀規(guī)則，內(nèi)部未見鈣化且有較完整的包膜，而誤診為腺瘤。

3.3 腫瘤內(nèi)鈣化 甲狀腺鈣化分為粗大鈣化和微小鈣化。目前普遍認(rèn)為，微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異度(83%～90%)最高的指標(biāo)，其診斷乳頭狀癌的特異度為93%～95%[4]。馬斌林等[5]報(bào)道，經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理組織學(xué)確診的320例甲狀腺癌中，262例(81.9%)存在鈣化灶，且均為乳頭狀癌。有報(bào)道指出，40%～50%的乳頭狀癌存在砂粒體，砂粒樣鈣化是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，幾乎不見于其他甲狀腺病變[6]。

3.4 甲狀腺癌囊性變 甲狀腺癌由于發(fā)生變性、壞死或出血，內(nèi)部可表現(xiàn)為液性或混合性暗區(qū)，而這也是甲狀腺腺瘤囊性變或出血的最常見表現(xiàn)之一。本組4例于術(shù)前診斷為甲狀腺腺瘤囊性變的患者，其術(shù)后病理診斷均為高分化濾泡狀腺癌。因此，臨床上對(duì)發(fā)生囊性變的甲狀腺腫瘤一定要提高警惕，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)觀察其液性暗區(qū)的邊界是否光滑，囊腔是否規(guī)則，有無微鈣化，以減少誤診的可能。有作者認(rèn)為，甲狀腺惡性病變患者的液性暗區(qū)面積較小，邊界不光滑，形狀也不規(guī)則[7,8]。

3.5 橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌 橋本氏甲狀腺炎的結(jié)節(jié)性病變?cè)陲@微鏡下表現(xiàn)為局性淋巴細(xì)胞浸潤；彩色多普勒超聲檢查則表現(xiàn)為實(shí)性低回聲病變，無完整包膜，病變邊緣無聲暈，有時(shí)可見鈣化斑。因此，橋本氏甲狀腺炎的結(jié)節(jié)性病變有時(shí)與甲狀腺癌之間難以鑒別[9]。

由于高頻探頭和彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，超聲已成為甲狀腺占位性疾病的首選檢查方法。超聲科醫(yī)師應(yīng)對(duì)甲狀腺占位性疾病聲像圖進(jìn)行仔細(xì)分析，對(duì)可疑的甲狀腺癌進(jìn)行定期檢查，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)以及X線、CT或同位素等其他檢查，進(jìn)行全面地分析，必要時(shí)進(jìn)行甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的穿刺活檢，從而最大可能地減少甲狀腺癌的漏診或誤診。

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