王 莉 楊素勉 焦榮紅 唐增軍 徐金秀

河北省人民醫(yī)院(石家莊，050051)

我國放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)婦女約占已采取避孕措施育齡婦女的50% ，是使用最普遍的避孕方法［1］。近年來剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)分娩宮頸未經(jīng)充分擴張，所以宮頸內(nèi)口緊;子宮瘢痕與周圍組織粘連使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化［2］，易導(dǎo)致IUD取出困難，受術(shù)者術(shù)中疼痛不適等發(fā)生率高。為了減輕剖宮產(chǎn)后婦女取出IUD的痛苦，減少取器并發(fā)癥的發(fā)生，筆者對丙泊酚聯(lián)合米索前列醇用于剖宮產(chǎn)后取器進行了觀察。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2008年1月～2009年3月在本院就診要求取器的剖宮產(chǎn)后婦女182例，年齡25～62歲，術(shù)前均行婦科、B超、宮頸細胞學(xué)檢查，排除生殖系統(tǒng)炎癥、妊娠、宮頸惡性腫瘤。無取器禁忌證，無使用米索前列醇和丙泊酚禁忌證。術(shù)前簽訂知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 分組 按照隨機數(shù)字表隨機分組，Ⅰ組61例，術(shù)前無處理;Ⅱ組60例，術(shù)前給予米索前列醇;Ⅲ組61例，術(shù)前給予米索前列醇，術(shù)中靜點丙泊酚麻醉。放置T型、母體樂等尾絲突出宮口外的IUD婦女不納入本研究。

1．2．2 術(shù)前處理及麻醉方法 Ⅱ、Ⅲ組對象術(shù)前4h陰道放置濕潤后的米索前列醇400μg。Ⅲ組對象麻醉前常規(guī)禁食水4h，由專職麻醉師經(jīng)受術(shù)者前臂靜脈一次性緩慢推注丙泊酚(2mg/kg)，總量為100～150mg，待受術(shù)者睫毛反射消失，眼球呈凝視狀后立即手術(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)肢體活動，追加丙泊酚(0.5mg/kg)。術(shù)中觀察受術(shù)者呼吸和心率。

1．2．3 手術(shù)方法 于月經(jīng)干凈3d內(nèi)，常規(guī)消毒后探查子宮位置、宮腔深度，吉妮和吉妮致美IUD用長彎血管鉗鉗夾IUD尾絲，用力牽引，或者用取環(huán)鉤在宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)纏繞后牽出;其他IUD用取環(huán)鉤勾取。檢查取出IUD是否完整，懷疑IUD殘留斷裂者B超引導(dǎo)下取器。術(shù)后常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染，禁性生活半個月。

1．3 效果評定

從受術(shù)者的疼痛強度、手術(shù)時間、術(shù)后15min有無頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)對效果進行評價。宮口能一次性順利通過4mm擴宮條為宮口松弛。按WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)分級:0級為無痛，安靜合作;Ⅰ級為輕度疼痛，可忍受，能合作;Ⅱ級為中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳;Ⅲ級為重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手術(shù)時間為探測宮腔開始至取器完畢所需時間。取器困難指用普通取環(huán)鉤一次勾取不能完成手術(shù)，或需在超聲引導(dǎo)下完成。出血量以稱重法計量。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

3組婦女年齡、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。取出IUD類型有吉妮、吉妮致美、金屬圓型、宮型、麻花型IUD等，各組間IUD類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 3組對象一般情況比較

2．2 術(shù)中情況

應(yīng)用米索前列醇后Ⅱ組、Ⅲ組明顯比Ⅰ組宮頸松弛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，Ⅱ組、Ⅲ組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);Ⅰ組手術(shù)時間比Ⅱ組、Ⅲ組長(P＜0．05)，Ⅱ組、Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);Ⅰ組取器困難率高于其他兩組(P＜0．05);術(shù)中出血量和人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。Ⅰ組、Ⅱ組各1例金屬圓型IUD斷裂，鉗夾取出，B超檢查未殘留。Ⅰ組吉妮致美IDU斷裂1例，擴張宮口至可通過6號擴張器后搔刮、鉗夾取出，B超檢查無殘留。

表2 3組對象術(shù)中情況比較

2．3 疼痛程度

Ⅰ組大多婦女有疼痛感，尤其在擴張宮頸時;Ⅱ組婦女有較輕微疼痛，Ⅲ組丙泊酚靜脈全麻后婦女全無疼痛感。3組疼痛強度比較及各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)，見表3。

2．4 不良反應(yīng)

3組間頭暈、乏力發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);Ⅲ組有2例發(fā)生躁動;Ⅰ組惡心嘔吐發(fā)生率(31．1%)高于Ⅱ組(3．3%)、Ⅲ組(8．2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。Ⅰ組出現(xiàn)5例人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，Ⅱ組出現(xiàn)1例。1例立即停止手術(shù)，肌注阿托品1mg，靜推50%葡萄糖注射液50ml后全部緩解;5例發(fā)生在IUD取出前，后擇期在丙泊酚麻醉下取器。Ⅱ組手術(shù)完畢至離院的時間(6．1min±3．7min)明顯短于Ⅰ組(19．5 ±8．7min)、Ⅲ組(24．6±10．1min)(P ＜0．05)。

表3 3組對象術(shù)中疼痛程度比較［例(%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)后婦女宮頸口緊閉，擴張宮頸時阻力大，取器時探針及取器鉤無法進入宮腔或鉤住IUD后拉出困難，手術(shù)刺激引起受術(shù)者劇烈疼痛，甚至造成取器困難或失敗。宮頸口神經(jīng)分布豐富，手術(shù)疼痛主要由擴張宮口導(dǎo)致，而且受術(shù)者的恐懼及緊張心理使她們對疼痛更為敏感，甚至出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)［3］。所以剖宮產(chǎn)后宮口緊、子宮極度前屈或后屈等面臨取器困難者，需要效果確切的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

米索前列醇為前列腺素制劑，性能穩(wěn)定，使用方便?？墒箤m頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，導(dǎo)致膠原纖維降解，從而促進宮頸擴張軟化［4］。人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米索前列醇可起到擴張宮頸及減輕受術(shù)者術(shù)中痛苦的效果，有利于子宮收縮，減少出血［5］。本研究中對照組68．9%的受術(shù)者需要擴張宮頸，手術(shù)時間長，取器困難者占21．3%，67．2%的受術(shù)者有中度至重度的疼痛，5例出現(xiàn)了人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于丙泊酚聯(lián)合米索前列醇組和米索前列醇組，可能由于宮頸機械性擴張造成迷走神經(jīng)興奮所致，術(shù)后需休息觀察處理，留院時間延長。而術(shù)前應(yīng)用米索前列醇后93．3%(113/121)的婦女宮頸松弛，不用擴張宮口，明顯減輕受術(shù)者疼痛，縮短手術(shù)時間和術(shù)后留院時間，使困難取器率明顯下降。

丙泊酚(2，6－二異丙基苯酚)是一種起效迅速的短效靜脈麻醉藥，可被迅速代謝和清除，且有無明顯蓄積及無成癮性的特點，近幾年來，被用于降低人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，是目前無痛人工流產(chǎn)術(shù)首選麻醉藥物［6，7］。本研究米索前列醇組20%受術(shù)者有中重度疼痛，而丙泊酚聯(lián)合米索前列醇組100%無疼痛感，應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合米索前列醇組后與米索前列醇組相比并未增加手術(shù)時間，術(shù)中出血及術(shù)后不良反應(yīng)也未增加，說明丙泊酚靜脈麻醉與米索前列醇聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果可靠，而且適用于不能耐受手術(shù)而出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的二次取器者。丙泊酚組在麻醉蘇醒過程中有2例出現(xiàn)躁動，10min后好轉(zhuǎn)。應(yīng)用丙泊酚需麻醉師施行并監(jiān)護，術(shù)前建立靜脈通道，術(shù)后需加強看護，留院觀察時間長，花費較高，可因人而宜選擇應(yīng)用。

本研究表明丙泊酚和米索前列醇聯(lián)用既有松弛宮頸作用，又不增加術(shù)中出血量，安全有效，不良反應(yīng)少，可縮短操作時間，減輕受術(shù)者痛苦，避免了常規(guī)取器的不良反應(yīng)，有效提高了手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥，是緩解消除剖宮產(chǎn)后婦女取器術(shù)中疼痛的有效手段。

1 吳尚純．宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)和應(yīng)用狀況［J］．中國計劃生育學(xué)雜志，2009，17(5):318 －319．

2 郭英花，韓素慧．瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題［J］．中國婦幼保健，2009，24(25):3512 －3515．

3 王淑貞．婦產(chǎn)科理論與實踐［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991:889－890．

4 靳紅，鄒樹林．米索前列醇對絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)宮頸擴張效果觀察［J］．中國婦幼保健，2009，24(21):2975 －2976．

5 李潔，范書萍，侯建香．口服或陰道用米索前列醇用于人工流產(chǎn)術(shù)前宮口擴張的比較［J］．中國新藥與臨床雜志，2003，22(12):726－728．

6 李潔，楊軍良，陳衛(wèi)，等．丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛時血漿β2內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇含量的變化［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(9):580．

7 蘇江濤，劉學(xué)偉，劉淑香，等．丙泊酚聯(lián)合米索前列醇及小劑量腎上腺素用于無痛人工流產(chǎn)效果觀察［J］．中國計劃生育學(xué)雜志，2009，17(3):171 －173．