趙 新 裴開顏 李來寶 楊 華 錢金鳳 岳秀英 馬艷宏 吳尚純*

1.國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；3.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院； 4.上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；5.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院；6.河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院

20 世紀(jì) 80 年代初，中國實(shí)行計(jì)劃生育政策，鼓勵(lì)已有一個(gè)子女的婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)[1]。 近20余年來，已婚育齡婦女使用IUD的比例一直保持在45%，目前使用比例近 50%[1]。上世紀(jì)放置IUD避孕女性多數(shù)已進(jìn)入絕經(jīng)期[1]。絕經(jīng)后IUD具變形、嵌頓的可能性增加，造成取器困難[2]。為加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)后婦女IUD取出的指導(dǎo)，國家衛(wèi)健委婦幼司組織專家編寫了《絕經(jīng)期宮內(nèi)節(jié)育器具取出技術(shù)指南》(簡稱《取器指南》)，本研究通過在試點(diǎn)對(duì)《取器指南》的實(shí)際應(yīng)用，規(guī)范絕經(jīng)期IUD取出的全程處理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為《取器指南》的貫徹應(yīng)用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

本研究在北京、上海、天津等省市18家婦幼保健院和綜合醫(yī)院組織多中心臨床觀察，要求所有參加研究的醫(yī)護(hù)人員對(duì)照《取器指南》，并結(jié)合本單位的技術(shù)規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。

1.1 觀察對(duì)象

觀察對(duì)象為各機(jī)構(gòu)要求取器的絕經(jīng)>2年婦女。經(jīng)問診和醫(yī)療檢查，確認(rèn)IUD在宮腔內(nèi)。各種疾病的急性階段和生殖道炎癥的婦女需經(jīng)治療后再進(jìn)行取器。有較嚴(yán)重的高危因素者暫不取器并密切隨訪。

1.2 接收步驟

根據(jù)病史、絕經(jīng)時(shí)間、體格檢查和輔助檢查等情況，對(duì)生殖系統(tǒng)萎縮程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。各醫(yī)院參考《取器指南》和本院的技術(shù)常規(guī)，并征得觀察對(duì)象同意，決定是否進(jìn)行藥物宮頸準(zhǔn)備、取器途徑和是否在靜脈麻醉和超聲監(jiān)測(cè)下取器。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1生殖系統(tǒng)萎縮評(píng)估課題組參考《老年婦產(chǎn)科學(xué)》制定了生殖器官萎縮評(píng)估表，由醫(yī)生通過對(duì)外陰、陰道、宮頸和子宮4個(gè)部位的檢查給出各部位的萎縮評(píng)級(jí)，分為輕、中、重三級(jí)。以4個(gè)部位中萎縮程度最高的級(jí)別確定生殖器官綜合評(píng)定的級(jí)別[3]。

1.3.2取器結(jié)局將取器結(jié)局分為4個(gè)級(jí)別。非常順利：術(shù)時(shí)無需擴(kuò)張宮頸，牽拉尾絲或IUD即可將IUD較順利和完整取出；順利：術(shù)時(shí)需擴(kuò)張宮頸，牽拉尾絲或IUD能將IUD取出，但取出過程中曾經(jīng)歷尋找IUD困難或需用力牽拉等情況；困難：需擴(kuò)張宮頸，采用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗尋找或牽拉IUD困難，或經(jīng)強(qiáng)力牽拉、剪斷或抽絲等方法，并多次進(jìn)出宮腔才能取出IUD，甚至有IUD殘留。失?。翰捎酶黜?xiàng)措施均未能取出IUD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2018年6月—2019年3月，共收到795份研究記錄，其中4份只做了取器前的工作未行取器，故刪除。另有14例因絕經(jīng)年限<2年，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被剔除，最后納入分析的共777例。

2.1 觀察對(duì)象的基本情況

觀察對(duì)象年齡(55.7±5.2)歲(42～81歲)，孕次(2.2±1.2)次(0～8次)，產(chǎn)次(1.3±0.6)次(0～5次)。絕經(jīng)年齡(50.1±3.4)歲(35～59歲)，絕經(jīng)年限(5.6±4.7)年(2～42年)。根據(jù)生殖器官萎縮綜合評(píng)價(jià)，近90%的觀察對(duì)象為重度和中度萎縮。觀察對(duì)象基本情況見表1。

表1 觀察對(duì)象基本特征

*缺失1例

2.2 取器前宮頸準(zhǔn)備

取器前共有379例(48.8%)進(jìn)行了藥物宮頸準(zhǔn)備，均能按要求用藥。術(shù)前所采用的藥物為口服戊酸雌二醇(1mg或2mg，使用時(shí)間為3、5、7d)123例，占接受宮頸準(zhǔn)備婦女的32.5%，其次為雌激素軟膏外用(術(shù)前每晚陰道內(nèi)放置，連續(xù)使用7d)53例，占14.0%。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前陰道放置卡前列甲酯栓(術(shù)前0.5～1h陰道后穹隆放置)73例，占19.3%。術(shù)前靜脈輸入或肌內(nèi)注射間苯三酚(40mg)52例，占13.7%。術(shù)前3d連續(xù)口服或手術(shù)當(dāng)日術(shù)前1～2h舌下含服或陰道放置米索前列醇(200μg)38例，占10.0%。使用其他藥物40例(10.6%)。

2.3 取器情況

2.3.1取器途徑進(jìn)入研究后，首次取器為經(jīng)陰道取器661例(85.1%)，經(jīng)宮腔鏡取器116例(14.9%)。

2.3.2麻醉情況共有307例(39.5%)在靜脈麻醉下取器，48例(6.2%)接受了宮頸阻滯麻醉。不同取器方式麻醉情況見表2。

表2 不同取器方式的麻醉情況[例(%)]

*缺失5例

2.3.3超聲監(jiān)測(cè)超聲監(jiān)測(cè)下取器 383例(49.3%)，其中349例為經(jīng)陰道取器，占經(jīng)陰道取器人數(shù)的52.8%；34例為宮腔鏡取器，占宮腔鏡取器的人數(shù)的29.3%。

2.3.4宮頸擴(kuò)張行宮頸擴(kuò)張后取器共374例，占所有取器人數(shù)的48.1%，其中297例為經(jīng)陰道取器，占經(jīng)陰道取器人數(shù)的45.0%；77例為宮腔鏡取器，占宮腔鏡取器的人數(shù)的66.4%。

2.3.5取器并發(fā)癥在已完成的795例取器中僅有1例出現(xiàn)術(shù)時(shí)并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)中出血50ml，收縮壓下降至90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹痛加重。及時(shí)停止手術(shù)，收住院觀察后恢復(fù)正常。

2.4 取器結(jié)局

取器非常順利和順利者共占84.7%，困難116例(14.9%)，失敗3例(0.4%)。經(jīng)陰道取器中取器困難95例，有詳述記錄的85例中22例是宮頸、子宮萎縮的原因，61例為IUD原因，如嵌頓、變形、斷裂等。3例取器失敗，其中1例為經(jīng)宮腔鏡取器，但未發(fā)現(xiàn)IUD，術(shù)后X光腹平片發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有IUD。1例為嚴(yán)重萎縮且超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，首次經(jīng)陰道取器，僅鉗出長約0.5cm的塑料及尼龍尾絲斷端，建議宮腔鏡取器，患者未同意。另1例因術(shù)中出血活躍(約50ml)，血壓下降至90/60mmHg，腹痛加重而停止手術(shù)，計(jì)為取器失敗。

2.4.1不同取器方式的取器結(jié)局兩種取器途徑的取器結(jié)局見表3。經(jīng)宮腔鏡取出的觀察對(duì)象中，非常順利取出比例低于經(jīng)陰道取器，困難取器的比例高于經(jīng)陰道取器(χ2=37.907，P<0.05)。

表3 不同取器途徑的取器結(jié)局[例(%)]

2.4.2不同生殖器官萎縮情況的取器結(jié)局不同生殖器官萎縮程度組非常順利取器率和困難取器率的有差別。隨生殖器官萎縮程度的加重，困難取器比例呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。見表4。

表4 不同生殖器官萎縮情況取器結(jié)局[例(%)]

*有1例缺失

2.4.3探針進(jìn)入是否順利的取器結(jié)局共有662例觀察對(duì)象在探針進(jìn)入宮腔時(shí)順利通過，其中596例(90.0%)取器順利，69例(10.4%)取器困難，3例(0.5%)取器失敗。探針進(jìn)入不順利的93例中46例(49.5%)取器順利，47例(50.5%)取器困難。取器非常順利組與取器困難組探針進(jìn)入是否順利有差異(P<0.01)。

2.4.4不同宮頸擴(kuò)張程度的取器結(jié)局共有374例進(jìn)行了宮頸擴(kuò)張，12例缺失宮頸擴(kuò)張相關(guān)信息，對(duì)余362例分析顯示，隨擴(kuò)張程度的增加，取器非常順利率隨之增高(P<0.05)。見表5。

2.5 影響取器結(jié)局的因素分析

2.5.1單因素分析對(duì)經(jīng)陰道取器結(jié)局的影響因素進(jìn)行單因素分析，由于僅1例取器失敗，故在分析時(shí)略去，納入單因素分析660例。從表6數(shù)據(jù)可見，不同絕經(jīng)年限、生殖器官萎縮程度、宮頸準(zhǔn)備用藥物組間取器結(jié)局有差異(P<0.001)。是否在超聲監(jiān)測(cè)下取器，順利取出率和困難取出率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 不同宮頸擴(kuò)張程度的取器結(jié)局[例(%)]

表6 影響取器結(jié)局的單因素分析[例(%)]

(接下表)

(接上表)

因 素 構(gòu)成取器結(jié)局 非常順利 順利 困難 超聲監(jiān)視下 是348(52.9)152(43.7)131(37.6)?65(18.7)?? 否310(47.1)134(43.2)146(47.1)30(9.7) 合計(jì)658(100.0)28627795

組間比較*P<0.05**P<0.01***P<0.001

2.5.2因素回歸分析在單因素分析中，雖然術(shù)前進(jìn)行宮頸擴(kuò)張和在超聲監(jiān)測(cè)下取器其困難取器的發(fā)生率高于宮頸未擴(kuò)張和未在超聲下取器，考慮到不宜將宮頸擴(kuò)張和超聲下取器作為自變量。故在logistic回歸分析中未納入這兩個(gè)因素。多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示，重度生殖器官萎縮相對(duì)于輕度萎縮，困難取器發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍。術(shù)前使用戊酸雌二醇、激素軟膏和卡前列甲酯栓，分別使困難取器的概率降低了70%。見表7。

表7 困難取器的多因素回歸分析

2.5.3ROC曲線分析

ROC曲線分析提示，在絕經(jīng)年限超過5.5年時(shí)(截?cái)嘀?5.5年)，困難取器率明顯增加，曲線下面積為0.631(95%CI 0.574～0.688，P<0.01)，敏感度為0.517，特異度為0.695，約登指數(shù)為0.212，提示絕經(jīng)年限大于5.5年時(shí)對(duì)困難取器的預(yù)測(cè)更為可靠。見圖1。

圖1 絕經(jīng)年限和取器結(jié)局的ROC曲線

3 討論

本研究借鑒疾病預(yù)后研究的方法[4]，按照《取器指南》的要求，選擇二級(jí)以上的各類公立醫(yī)院進(jìn)行多中心觀察，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員相關(guān)臨床診療及手術(shù)操作，并積累了較好的證據(jù)，為《取器指南》的發(fā)布和實(shí)施提供證據(jù)。

3.1 《取器指南》發(fā)布的必要性

在課題實(shí)施的過程中，各醫(yī)院同期取器人數(shù)為3756，其中絕經(jīng)>2年取器婦女占20%，從本研究的數(shù)據(jù)可以看到，這些婦女中年齡大、絕經(jīng)時(shí)間長、生殖器官萎縮嚴(yán)重等高危因素的比例高，取器風(fēng)險(xiǎn)大，制定《取器指南》加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)后取器指導(dǎo)，確保手術(shù)安全非常必要。同時(shí)還應(yīng)注意到，本研究中有1例取器失敗是由于IUD未在宮腔內(nèi)，先行陰道取器失敗后，又行宮腔鏡取器，兩次取器均失敗后，再行腹部平片檢查，才發(fā)現(xiàn)IUD異位于盆腔。而在《取器指南》中明確指出術(shù)前必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行盆腔x線檢查，由此提示，在《取器指南》發(fā)布后，還應(yīng)加強(qiáng)貫徹實(shí)施的力度，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)照本單位的常規(guī)和經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，使《取器指南》中的建議和要求落到實(shí)處，并進(jìn)行必要的督導(dǎo)。

3.2 《取器指南》的可操作性

對(duì)生殖系統(tǒng)的萎縮情況進(jìn)行評(píng)估，是絕經(jīng)后取器的重要環(huán)節(jié)。本研究借鑒《老年婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合專家意見，制定了生殖器官萎縮評(píng)估表，由醫(yī)生通過對(duì)外陰、陰道、宮頸和子宮4個(gè)部位的檢查給出每個(gè)部位的萎縮評(píng)分，分為輕、中、重三級(jí)[3]。以這4個(gè)部位中萎縮程度最高的級(jí)別確定生殖器官綜合評(píng)定的級(jí)別。本研究的取器結(jié)局顯示，通過對(duì)不同部位的萎縮程度評(píng)價(jià)得出生殖器官萎縮程度的綜合評(píng)級(jí)，操作可行，效果可靠的。由于本文的篇幅有限，未能對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)介紹，我們將另行撰文對(duì)生殖器官萎縮評(píng)估表的內(nèi)容和有效性進(jìn)行討論。

取器前宮頸準(zhǔn)備是在上述評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行的干預(yù)，《取器指南》建議的用藥方案包括戊酸雌二醇、尼爾雌醇和前列腺素類藥物，本研究在設(shè)計(jì)前對(duì)國內(nèi)取器藥物宮頸準(zhǔn)備相關(guān)文章進(jìn)行了綜述[5]，在此基礎(chǔ)上對(duì)藥物的選擇和用藥方法提出了建議，供臨床醫(yī)生參考選擇，使《取器指南》具有更好的可操作性。

3.3 為《取器指南》的實(shí)施提供了證據(jù)

本研究的參加單位來自不同9個(gè)不同省市，包含了婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院、婦幼保健院和綜合醫(yī)院，參與IUD取出的醫(yī)生達(dá)91人，研究結(jié)果具有一定的代表性。最終進(jìn)入分析的觀察對(duì)象共為777例，樣本量較為充分，采用統(tǒng)一的研究記錄，由專人填寫、核查和錄入，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量。從描述性統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可以了解到當(dāng)前絕經(jīng)后取器婦女的基本狀況，不僅可供臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，還可供衛(wèi)生行政部門參考。多因素logistic回歸分析的結(jié)果所發(fā)現(xiàn)的增加困難取器的風(fēng)險(xiǎn)因素和降低困難取器的保護(hù)性因素均有助于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)因素篩查和干預(yù)的主動(dòng)性，并為干預(yù)措施的有效性提供了證據(jù)。

綜上所述，本課題結(jié)果顯示，《取器指南》具有很好的可操作性和指導(dǎo)性，符合《取器指南》要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供者，按照《取器指南》的要求，通過對(duì)高危情況的篩查、對(duì)生殖器官萎縮情況的評(píng)估和相應(yīng)的宮頸準(zhǔn)備，可提高絕經(jīng)后取器手術(shù)的安全和順利取出率，降低困難取出率。建議盡快將《取器指南》用于臨床。

(志謝 ：特別感謝下述協(xié)作中心和醫(yī)護(hù)人員對(duì)本課題的積極參與和鼎力支持，認(rèn)真完成觀察對(duì)象的接收、取器手術(shù)和隨訪。她們是(根據(jù)所完成的觀察例數(shù)排序，由高向低)天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院的楊華、史淑娟和梁致怡；上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院錢金鳳、楊衛(wèi)萍和方慶仙；天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院岳秀英、陳紹正和夏穎；河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院馬艷宏、侯俊巧和李素敏；遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心侯曉曼、趙亞賢和關(guān)丹丹；四川省婦幼保健院李勝梅、陳秀和沈春燕；天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院顧向應(yīng)、侯成禎和解麗娜；河北省張家口市婦幼保健院陳立霞和宋志秀；北京市順義區(qū)婦幼保健院的魏莉從、王貞娜和李蘭芬；山東省棗莊市婦幼保健院郭秀玲和張馨；天津市醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王建梅和張鈺娟；北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的陳素文和張媛媛；天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院葛軍和蘆春潔；江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院徐仲蘭和樂華；河北省醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院江靜和杜潔賢；山東省濟(jì)南市婦幼保健院鄭曉霞；河北省滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專腫瘤院區(qū)李欣；廣東省中山市博愛醫(yī)院林霞)