仲愛國 楊金勇 江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 225300

老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertrbral compression fractures，OVCF）是老年疾病，隨著人口老齡化，其發(fā)病率也逐漸升高，OVCF可導致患者腰背部持續(xù)疼痛，脊柱后凸畸形和活動減少。嚴重影響患者的生活質量并導致死亡的重要性原因之一［1］。因此，對骨質疏松性椎體壓縮性骨折進行及時有效的治療并盡快消除疼痛癥狀，提高患者生活質量尤其重要。而傳統(tǒng)的姑息治療如臥床、牽引、口服止痛藥、帶支具的治療效果慢并且療效不確定。臥床甚至可進一步導致骨量丟失、肌肉萎縮，骨折難以愈合而形成惡性循環(huán)；而傳統(tǒng)脊柱外科手術具有較大的創(chuàng)傷性和手術風險。老年患者骨質松軟內固定物錨定困難。出血多，老年患者往往難以耐受，故不能滿足患者的需求［2］，椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）可以達到穩(wěn)定椎體、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步塌陷和緩解疼痛的作用，能夠使患者早期恢復正?；顒?，目前已經(jīng)廣泛應用于新鮮和保守治療效果不佳的OVCF的治療，療效顯著，我院于2008年3月－2012年10月共收治胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者24例，取得了滿意的近期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者中男8例，女16例；年齡55～78歲，平均年齡66.3歲。椎體骨折部位T10～L5，X線片提示椎體高度減少25%～75%。術前均無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀。

1.2 手術方法 術前準備：患者入院后均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部X線片及心電圖檢查，均無明顯異常，完善相關檢查如脊柱正側位X線片確定手術部位，對患者術前進行CT檢查，了解椎體破壞情況、椎弓根和椎體后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病變的椎體上測量標記進針的位置和角度，行MRI檢查，MRI（MRI顯示T1WI低信號，T2WI高信號）或發(fā)射型計算機斷層成像術（emission computed tomography，ECT）明確“責任椎”。實驗室檢查和全身檢查證實均無明顯手術禁忌證后，方可行PKP?；颊吒┡P位，腹部懸空，C型臂X線機透視定位病變椎體椎弓根并做標記，常規(guī)消毒、鋪無菌巾后，以1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺通道，在正側位透視下經(jīng)椎弓根路徑鉆入穿刺針至椎體后緣皮質前方2～3mm處，抽出穿刺針芯，置入導絲，拔出穿刺針套管，沿導絲囂入工作套管，透視見位置良好后拔出導絲，置入精細鉆并在透視下緩緩鉆入至椎體前方皮質后方3mm處停止，探針探測證實椎體前壁未破后置入球囊，向球囊內緩慢勻速注入造影劑，球囊緩慢擴張，從而將被壓縮的松質骨向四周擠壓，使傷椎膨脹恢復原高度。C型臂X線機觀察確認糾正后凸畸形及恢復高度滿意后，計量壓力與容量。抽出造影劑，使球囊回縮到真空后抽出。注入調制好的牙膏狀的骨水泥，透視下觀察骨水泥分布情況。若骨水泥填充良好或出現(xiàn)滲漏，即停止注入。旋轉并拔出套管，縫合穿刺口。所有患者均行雙側穿刺，注射骨水泥量一般在腰椎體內5～6ml，胸椎體內3～4ml。筆者的經(jīng)驗是，胸椎注射骨水泥3ml以內、腰椎注射骨水泥5ml以內即可獲得滿意的效果。術后平臥1h，允許患者12h后佩戴腰圍逐漸下床活動，但應避免過度負重和彎腰工作。常規(guī)用抗生素1～3d。

2 結果

所有患者隨訪2～20個月，平均10.5個月。手術時間平均45min。術中均未發(fā)生神經(jīng)根及脊髓損傷，1例發(fā)生球囊破裂，觀察后無不適反應。每節(jié)患椎注入骨水泥量：胸腰段及腰椎2～5ml，平均3ml。術中出血20～50ml，平均35ml。有4例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中1例椎弓根針孔外溢，2例向下椎間隙滲漏，1例向椎旁漏出，無椎管內滲漏，術后均無特殊不適、無神經(jīng)損傷、脊髓受壓和肺栓塞，無感染、血管栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。疼痛情況采用視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）比較；下床活動能力評分：1分為下床活動無困難，2分為行走有困難（需幫助），3分為使用輪椅或只能坐立，4分為被迫臥床；止痛藥使用評分：0分為不使用止痛藥，1分為使用非甾體類止痛藥，2分為偶爾服用麻醉止痛藥，3分為定時服用麻醉止痛藥，4分為靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥。發(fā)現(xiàn)PKP術后患者的鎮(zhèn)痛效果滿意，生活質量較術前有非常明顯改善。術前、術后椎體高度變化，顯示椎體高度前、中部各恢復4.6、3.9mm，術后后凸畸形平均矯正16%?；颊呔谛g后2～12d出院。

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折是近年來興起的一種治療脊柱骨折的微創(chuàng)技術，最早被應用于治療血管瘤，目前已被廣泛應用于治療老年OVCF，因為與傳統(tǒng)的治療方法比較它具有以下的優(yōu)點：手術時間短，止痛效果顯著；對患者的全身干擾輕微，安全性相對較高；術后恢復快，早期離床活動，減少了長期臥床并發(fā)癥，住院時間短；可及時緩解疼痛，避免服用藥物的毒副作用和依賴性。但是任何一項治療技術都不是完美的，PKP可同樣產(chǎn)生并發(fā)癥；手術并發(fā)癥分為兩類：即非骨水泥相關并發(fā)癥和骨水泥相關并發(fā)癥，前者包括肋骨骨折、椎弓根破裂、局部血腫和血氣胸等，后者主要為骨水泥滲漏，其次為骨水泥毒性反應。骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥，骨水泥可滲漏到椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎旁靜脈叢等部位。骨水泥滲漏入椎間隙，雖不會產(chǎn)生急性癥狀，但對相鄰椎體有機械作用，有可能增加其骨折的發(fā)生率。滲漏到硬膜外、椎間孔可產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀；滲漏至椎體或椎旁靜脈，可引起肺栓塞。雖然PKP并發(fā)癥的發(fā)生率很低。但是骨水泥滲漏仍是其重要并發(fā)癥。有學者報道PKP手術骨水泥滲漏發(fā)生率在10%左右，但多數(shù)不會產(chǎn)生嚴重后果［3］。Phillips［4］報道PKP手術骨水泥滲漏發(fā)生率為9.8%，均無臨床癥狀。筆者認為水泥滲漏主要與骨折椎體的完整性、骨水泥填充量、填充時機、手術操作技巧有很大關系。首先手術醫(yī)師應有熟練的脊柱外科技術及豐富的椎弓根穿刺經(jīng)驗，并且要有良好的影像設備，這是穿刺手術成功的關鍵。術前確定椎體后緣及椎弓根的完整性，椎體后壁不完整的應為手術相對禁忌，以防術中骨水泥外漏，建議術前X線片基礎上，加做CT檢查，了解椎體破壞情況、椎弓根和椎體后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病變的椎體上測量標記進針的位置和角度。注射骨水泥量應根據(jù)球囊在椎體內撐開所形成的空腔大小而定，不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全糾正；術中在灌注骨水泥時，以全程動態(tài)“C”型X線機監(jiān)測，骨水泥接近椎體邊緣或后壁時立即停止，此時不得以高壓和高灌注量追求骨水泥的充分擴散，要適可而止。目前大量的臨床研究已經(jīng)證實，骨水泥注入量與椎體強化后硬度增加及臨床止痛效果無直接關系，額外增加骨水泥注射量，易產(chǎn)生滲漏。筆者認為胸椎注射骨水泥3ml以內、腰椎注射骨水泥5ml以內即可獲得滿意的效果，注入適當量的骨水泥能有效減少滲漏等相關并發(fā)癥發(fā)生［5］。

總之，PKP作為一種有效的治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)方法已經(jīng)得到了廣泛認可，能有效減輕骨折所致的疼痛，能一定程度地恢復椎體高度，矯正后凸畸形，但骨水泥滲漏發(fā)生肺栓塞、刺激神經(jīng)甚至壓迫脊髓等并發(fā)癥仍可引起災難性的后果。整個過程中要在X線下密切監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有骨水泥注入椎管或靜脈，均應立即停止注射，稍待其固化，再繼續(xù)推注，保持動態(tài)監(jiān)測。

［1］ Genanl HK，Cooper C.Interim veport and recommendation of world health organization task force for osteopporosis〔J〕.Osteoporos Int，1999，10（4）：259－264.

［2］ Anne C，F(xiàn)lorence D，Bernard C，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases：effects of the percentage of lesion filling and leakage of methlmethacrylate at clinical followup〔J〕.Radiology，1996，200（2）：525－530.

［3］ 袁宏，趙喜濱，孫治國.球囊單側擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（12）：913－917.

［4］ Phillips FM.Minimalli invasive treatments of osteoporotic verte.bral compression fractures〔J〕.Spine，2003，28：45.

［5］ 鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術和后凸成形術災難性并發(fā)癥——骨水泥滲漏及其預防〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2006，86（43）：3027－3030.