朱金麗 游 紅 劉廣美 薛春光 樊 行 北京市大興區(qū)婦幼保健院 102600

為探討對(duì)流動(dòng)人口提供婦幼保健服務(wù)的工作模式，促進(jìn)服務(wù)的可及性和公平性，2006年10月在衛(wèi)生部與世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）的支持下，大興區(qū)開(kāi)展了歷時(shí)4年的城市流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目）工作。在流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)模式和管理體制方面進(jìn)行了深入探索，為今后制定流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)措施提供了可靠參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇流動(dòng)人口聚集的4個(gè)鎮(zhèn)為試點(diǎn)，居住半年以上外地戶籍者為干預(yù)對(duì)象。

1.2 研究方法 定量調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查、小組訪談、專家論證、對(duì)比干預(yù)等。（1）基線調(diào)查：在項(xiàng)目初期進(jìn)行，調(diào)查地區(qū)的管理政策機(jī)制、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、人群健康現(xiàn)狀及需求，且作為評(píng)估對(duì)照。（2）專家論證：根據(jù)調(diào)研，以專家研討會(huì)的形式多次開(kāi)展論證，對(duì)干預(yù)措施與管理模式逐步細(xì)化，與試點(diǎn)地區(qū)共同制定實(shí)施方案。（3）培訓(xùn)實(shí)施：對(duì)區(qū)、鎮(zhèn)各部門兩級(jí)管理人員和區(qū)、鎮(zhèn)、村（居）業(yè)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。（4）質(zhì)量控制：建立定期例會(huì)制度、定期指導(dǎo)制度、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研制度，確立評(píng)估內(nèi)容，通過(guò)訪談?wù){(diào)查與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)不斷調(diào)整工作，區(qū)級(jí)部門橫向和區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)縱向定期質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目實(shí)施前流動(dòng)人口相關(guān)情況分析 流動(dòng)人口的文化程度、認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)水平是服務(wù)利用程度的主要影響因素，與相關(guān)研究一致［1，2］：在試點(diǎn)鎮(zhèn)分層抽樣開(kāi)展基線調(diào)查，調(diào)查700名孕產(chǎn)婦，723名兒童家長(zhǎng)，結(jié)果：其中81%孕婦月收入在1 000元以下，82%的孕產(chǎn)婦初中以下文化水平；兒童父母雙方初中文化占55.9%，小學(xué)20.5%，53.1%家庭月收入在1 000元以下。流動(dòng)孕產(chǎn)婦、兒童接收系統(tǒng)保健服務(wù)率均低于30%，流動(dòng)孕產(chǎn)婦70%以上來(lái)京后妊娠，產(chǎn)檢少于4次占49.44%；大多數(shù)人認(rèn)為只有陰道出血和肚子疼的時(shí)候再找醫(yī)生，仍有近10%的流動(dòng)孕產(chǎn)婦選擇非正規(guī)醫(yī)院分娩。兒童看護(hù)人80.1%為母親，對(duì)計(jì)劃免疫知曉率98.9%、定期體檢知曉率59.1%、新生兒訪視知曉率19.9%，對(duì)呼吸急促、大便帶血嚴(yán)重的疾病危險(xiǎn)癥狀識(shí)別率為15.5%、15.2%。91.60%的孕產(chǎn)婦期望接受產(chǎn)前檢查，85.8%的兒童看護(hù)人認(rèn)為需要定期體檢。

2.2 通過(guò)項(xiàng)目流動(dòng)人口對(duì)婦幼保健服務(wù)利用情況有提升項(xiàng)目實(shí)施期間，服務(wù)流動(dòng)孕產(chǎn)婦7 387人，流動(dòng)0～6歲兒童9 436人，對(duì)137例貧困危重孕產(chǎn)婦實(shí)施搶救與救助服務(wù)。在試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展終末調(diào)查，與基線相比，流動(dòng)人口兒童保健管理覆蓋率達(dá)到79.26%，提高45.65%；6個(gè)月內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率73.33%，6個(gè)月輔食添加率44.07%提高22.22%；兒童定期體檢知曉率76.54%提高17.44%；認(rèn)為6個(gè)月內(nèi)最好食物是母乳的知曉率94.57%，提高7.85%；孩子開(kāi)始添加輔食時(shí)間知曉率95.80%，提高10.32%；兒童保健知識(shí)知曉率63%，提高32.51%；孕產(chǎn)婦保健知識(shí)知曉率81.3%，提高50.3%；孕產(chǎn)婦建冊(cè)率64%，較基線提高11.9%；孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢率99.5%，提高15%。

2.3 初步確立流動(dòng)人口婦幼保健管理與服務(wù)模式

2.3.1 建立“政府主導(dǎo)、部門合作、屬地管理、社區(qū)參與”的管理模式，與相關(guān)研究相比更加完善［3］，具體內(nèi)涵：各級(jí)政府負(fù)責(zé)試點(diǎn)項(xiàng)目工作的安排計(jì)劃、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理；衛(wèi)生局、流管辦、公安分局、人口計(jì)生委、婦聯(lián)、教育、民政局、勞動(dòng)社會(huì)保障局等部門密切合作，將項(xiàng)目工作納入本系統(tǒng)工作范疇，定期溝通情況，落實(shí)相關(guān)措施；在鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行屬地負(fù)責(zé)制，所轄區(qū)域內(nèi)居住的流動(dòng)孕產(chǎn)婦和兒童，由居住地衛(wèi)生院（醫(yī)院）負(fù)責(zé)提供方便、優(yōu)質(zhì)、安全的系列婦幼保健服務(wù)；同時(shí)，以社區(qū)為依托，開(kāi)展形式多樣的健康傳播活動(dòng)，組織群眾積極參與，提高保健意識(shí)，引導(dǎo)流動(dòng)孕產(chǎn)婦和兒童主動(dòng)進(jìn)入管理網(wǎng)絡(luò)。

2.3.2 建立“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)和四級(jí)管理”的服務(wù)模式。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的基本概念是：建立區(qū)、鎮(zhèn)、村（居）三級(jí)婦幼保健服務(wù)隊(duì)伍，實(shí)行縱向垂直負(fù)責(zé)，提供鏈條式的安全服務(wù)。四級(jí)管理的基本含義是：建立戶、村、鎮(zhèn)、區(qū)四級(jí)管理主體，戶以出租房管人，落實(shí)出租房屋責(zé)任制；村級(jí)公共衛(wèi)生專管員以戶管人，隨時(shí)核對(duì)情況；鎮(zhèn)級(jí)以村管人，建立定期信息上報(bào)制度；區(qū)級(jí)以鎮(zhèn)管理，明確職責(zé)內(nèi)容和運(yùn)行機(jī)制。自2009年模式運(yùn)行以來(lái)，試點(diǎn)地區(qū)監(jiān)測(cè)流動(dòng)孕婦2 641人，0～6歲兒童6 609人，分別較2008年的2 212人和4 281人提高19.39%和54.38%。試點(diǎn)地區(qū)流動(dòng)孕婦建冊(cè)1 454人，0～6歲兒童建冊(cè)4 333人，建冊(cè)率分別為55.05%和65.56%，相對(duì)于2008年的32.05%（χ2＝257.81，P＜0.01）和58.86%（χ2＝50.3，P＜0.01）有差異。

3 討論

3.1 明確部門職責(zé)、明確婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、明確具體運(yùn)行機(jī)制在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中至關(guān)重要。流動(dòng)人口的管理是地區(qū)的一項(xiàng)重要工作，本項(xiàng)目是從弱勢(shì)人群即孕產(chǎn)婦、兒童的醫(yī)療保健為切入點(diǎn)開(kāi)始的，因此，衛(wèi)生部門業(yè)務(wù)范疇內(nèi)的工作占大部分。醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的公平提供和可及在戶籍與流動(dòng)人群間沒(méi)有區(qū)別，重點(diǎn)是如何及時(shí)掌握目標(biāo)人群，并引導(dǎo)其進(jìn)入衛(wèi)生保健系統(tǒng)，因此，建立源于社區(qū)出租戶為監(jiān)測(cè)起點(diǎn)，由流管、婦聯(lián)、計(jì)生等多部門合作的監(jiān)測(cè)管理機(jī)制，強(qiáng)化健康教育服務(wù)體系，分層明確管理任務(wù)和職責(zé)較為關(guān)鍵。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)如能立足需求、流程便捷、優(yōu)質(zhì)價(jià)廉可進(jìn)一步促進(jìn)流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦、兒童主動(dòng)接受服務(wù)的可持續(xù)性，因此在操作層面，作為服務(wù)提供的主體，衛(wèi)生部門合理制定服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)規(guī)范和流程是重點(diǎn)。

3.2 加強(qiáng)管理體系、服務(wù)體系的能力建設(shè)是項(xiàng)目實(shí)施的基礎(chǔ)保障。項(xiàng)目對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童保健服務(wù)內(nèi)容和提供方式進(jìn)行了明確，通過(guò)開(kāi)展健康促進(jìn)、實(shí)施婦幼保健服務(wù)包、建立定點(diǎn)分娩醫(yī)院、開(kāi)展醫(yī)療保健救助、啟用流動(dòng)服務(wù)車、完善信息管理等干預(yù)措施，搭建貧困定點(diǎn)分娩與危重救助的親情化服務(wù)框架，建立救助綠色通道，確立了流動(dòng)人口婦幼保健管理與服務(wù)模式。遵循屬地化管理的原則，對(duì)工作的機(jī)制和管理制度進(jìn)行了探討，主要包括：鎮(zhèn)級(jí)各部門例會(huì)制度，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)院專項(xiàng)管理工作制度，村級(jí)工作質(zhì)控制度，流動(dòng)孕產(chǎn)婦、兒童登記管理制度，流動(dòng)人口高危孕產(chǎn)婦管理制度，婦幼保健健康教育工作制度；流動(dòng)人口信息管理流程，高危流動(dòng)孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診流程，孕產(chǎn)婦兒童服務(wù)流程等。

3.3 流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)工作模式的持續(xù)需加強(qiáng)行政部門管理長(zhǎng)效機(jī)制的完善。流動(dòng)人口的管理是在區(qū)域管理政策指導(dǎo)下開(kāi)展的，作為婦幼保健服務(wù)模式要持續(xù)發(fā)展，需要納入?yún)^(qū)域管理政策，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

［1］劉冰，張曉萍，楊柳.流動(dòng)人口婦幼保健現(xiàn)狀及對(duì)策探討〔J〕.中國(guó)婦幼保健，2008，23（21）：2926－2927.

［2］陳剛，呂軍，張德英，等.流動(dòng)人口婦女兒童衛(wèi)生保健服務(wù)現(xiàn)狀及對(duì)策研究概述〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，（7）：541－543.

［3］高燕秋，安琳，郭春暉.流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)利用及服務(wù)提供模式的定性研究〔J〕.中國(guó)婦幼保健，2006，21（8）：1022－1025.