徐光輝 王學(xué)忠 肖順霞 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 224400

近10年來(lái)，我院收治氣胸病人418例，其中癌性胸水合并氣胸者13例，予用胸膜粘連術(shù)治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人男性9例，女性4例。年齡39～78歲，平均年齡58.6歲，原發(fā)病：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移7例，乳腺癌轉(zhuǎn)移2例，消化道腫瘤轉(zhuǎn)移4例，其中2例同時(shí)合并有肺氣腫、肺大皰。入院時(shí)擬液氣胸收治4例，余9例均在原發(fā)病收治入院后，抽胸水過(guò)程中及抽水后發(fā)生氣胸，其中2例在抽胸水中發(fā)生，1例有明顯損傷，其他均無(wú)明顯穿刺損傷。主要臨床癥狀有：咳嗽11例，胸痛7例。胸悶、氣促10例，其中8例在抽胸水后癥狀反加重。均經(jīng)胸片或CT確診，氣胸分類(lèi)：自發(fā)性12例，醫(yī)源性1例。閉合性9例，交通性4例。

2 治療方法

13例均先采用胸腔閉式引流治療。引流管放置部位：液多氣少者，在腋后線第8～9肋間，氣多液少者在鎖骨中線2～3肋間。待胸水引流基本消失后，先注入利多卡因100mg，后予注入抗腫瘤藥物。其中用順鉑40～120mg 7例，博萊霉素40～60mg 4例，白介素Ⅱ100萬(wàn)U 2例，部分氣胸未吸收者同時(shí)予低壓負(fù)壓吸引，注藥后充分變換體位，其他予止痛、止吐、止咳、化痰、防感染、吸氧等對(duì)癥治療。

3 結(jié)果

13例氣胸均治愈，氣體完全吸收時(shí)間3～11d，平均5.5d，早期有1例先只用閉式引流，未注藥物，氣胸愈合后又復(fù)發(fā)，后予注入抗腫瘤藥物后吸收。9例胸水消失，4例好轉(zhuǎn)。

4 討論

癌性胸水合并氣胸是一種特殊類(lèi)型，隨著腫瘤發(fā)病率的升高，也有升高趨勢(shì)，本組占同期的4.1%，應(yīng)引起臨床重視。癌性胸水合氣胸其形成機(jī)理可能有：（1）胸膜轉(zhuǎn)移病灶，邊緣缺血壞死，劇烈咳嗽或過(guò)度用力后破裂所致；（2）穿刺針過(guò)深或定位不正確觸及肺組織；（3）部分病人合并有肺大皰，肺氣腫或肺癌病人出現(xiàn)局限性氣囊腫破裂所致；（4）對(duì)抽胸水后出現(xiàn)氣胸而無(wú)醫(yī)源性損傷因素，可能與抽液后肺復(fù)張，肺表面張力增大，導(dǎo)致胸膜表面腫瘤組織出現(xiàn)破口所致，該類(lèi)病人在本組中占53.8%。因此，胸穿刺前要向病人家屬解釋清楚，以防誤解，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。一般文選認(rèn)為氣胸反復(fù)發(fā)作及難治性氣胸予用胸膜粘連術(shù)，而癌性胸水大多主張采用胸膜粘連術(shù)防止再生胸水，減少胸穿等并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生兩者同時(shí)存在的情況，筆者認(rèn)為直接采用胸膜粘連術(shù)較好，既可減輕或治愈胸水產(chǎn)生，亦可較快治愈氣胸，防止復(fù)發(fā)。目前報(bào)道胸膜粘連術(shù)的方法較多，常采用閉式引流注入滑石粉、四環(huán)素、凝血酶＋纖維蛋白、抗腫癌藥物、白介素等等。筆者認(rèn)為癌性胸水合并氣胸采用抗腫瘤藥物最適宜。首先胸膜腔內(nèi)直接注射抗腫瘤藥物對(duì)胸膜表面腫瘤組織及胸水中腫瘤細(xì)胞有直接殺滅作用，是針對(duì)胸膜上轉(zhuǎn)移病灶破裂導(dǎo)致氣胸發(fā)生的一種主要原因，也是最直接的對(duì)因治療。其二，選用的這幾種藥物對(duì)胸膜的刺激性較強(qiáng)均可導(dǎo)致胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，致破裂口愈合及胸膜腔閉鎖。既抑制了胸水的產(chǎn)生又防止了氣胸的復(fù)發(fā)。至于藥物種類(lèi)及劑量的選擇要根據(jù)患者的體質(zhì)、全身狀況、近期有無(wú)做過(guò)全身化療、白細(xì)胞檢查等結(jié)果，因人而異作出相應(yīng)選擇，調(diào)整劑量。如白細(xì)胞低選用白介素，近期化療已用鉑類(lèi)者可選用博萊霉素，全身狀況差劑量適當(dāng)減少。注射藥物時(shí)間說(shuō)法不一，這類(lèi)病人筆者采用胸水引流基本消失，即注入藥物，部分病人配合負(fù)壓吸引，氣胸均治愈。

筆者體會(huì)對(duì)于癌性胸水合并氣胸只要及時(shí)行胸腔閉式引流，合理選擇閉式引流部位、藥物的種類(lèi)及劑量防止并發(fā)癥及副反應(yīng)，病人均能耐受且療效好，這類(lèi)病人通過(guò)胸膜粘連術(shù)，既可治愈氣胸，又可最大限度治愈或減少胸水的生成。

［1］ 張敦華.實(shí)用胸膜疾病學(xué)〔M〕.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：254.

［2］ 俞森洋，張進(jìn)川.當(dāng)代呼吸療法〔M〕.北京：北京醫(yī)科大學(xué)－中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：257.