宋瑞英 宮本娜 朱宇宏 吳林媛 程 梅

1 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻喉科，山東省煙臺(tái)市 264000； 2 煙臺(tái)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

使用脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀是目前臨床上觀察心率和血氧飽和度動(dòng)態(tài)變化最普遍的監(jiān)測方法，小兒氣管支氣管異物則是呼吸系統(tǒng)疾病中血氧飽和度變化最快的急危癥之一。將脈搏血氧飽和度監(jiān)測應(yīng)用于其圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)，可及時(shí)觀察患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的缺氧情況和病情變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2006年1月－2011年1月對(duì)418例小兒氣管支氣管異物的患兒均行圍手術(shù)期脈搏血氧飽和度監(jiān)測，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2006年1月－2011年1月間我科共治療小兒氣管支氣管異物418例，其中男277例，女141例；男女比例1.96∶1。年齡8個(gè)月～5歲，平均年齡2歲3個(gè)月。

1.2 診斷 采用“氣管支氣管異物快速診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］：（1）有明確異物吸入史或疑似的異物嗆咳史；（2）雙肺聽診有呼吸音減低區(qū)或有喘鳴音、拍擊音；（3）所有病例術(shù)前均行X線胸部正位拍片結(jié)合胸透檢查，部分患兒診斷不明確則行肺部CT掃描＋氣管支氣管三維重建。

1.3 方法 采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS－M8001型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀行脈搏血氧飽和度監(jiān)測。監(jiān)測過程分為三階段：（1）術(shù)前監(jiān)測：所有患兒一入院均行監(jiān)測1～2h，觀察脈搏和血氧飽和度變化，如血氧飽和度持續(xù)在95%以下吸氧無緩解，心率140次／min以上，結(jié)合聽診和影像學(xué)檢查，懷疑異物位于右側(cè)主支氣管或總氣管內(nèi)的，可考慮立即行手術(shù)治療。96%～98%則在禁食6h后立即手術(shù)。其他患兒雖然血氧飽和度和脈搏在正常范圍，也應(yīng)在禁食后盡早手術(shù)治療；（2）手術(shù)室監(jiān)測（包括麻醉前期、手術(shù)期、麻醉蘇醒期）：所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后全程監(jiān)測脈搏血氧飽和度 。麻醉采用靜脈復(fù)合＋黏膜表面麻醉。用1%的地卡因噴霧和噴滴在聲門和總氣管內(nèi)，可減少插入支氣管鏡時(shí)引發(fā)的氣管痙攣。全身麻醉過程中，患兒肌肉松弛，無明顯的躁動(dòng)，可避免醫(yī)源性創(chuàng)傷，加之全程加壓吸氧維持自主呼吸，除插入支氣管鏡時(shí)引起氣管痙攣導(dǎo)致短暫的血液飽和度下降外，這個(gè)手術(shù)過程血氧飽和度均應(yīng)在85%以上。如血氧飽和度持續(xù)在75%以下，手術(shù)者應(yīng)暫停操作，利用支氣管鏡側(cè)口給予捏氣囊加壓吸氧，待血氧飽和度大致正常后再行手術(shù)。全麻用藥主要有七氟醚或異丙酚等短效麻醉藥，術(shù)后約有10～30min的麻醉蘇醒期，此時(shí)給予面罩吸氧，血液飽和度可緩慢回升。如不吸氧血氧飽和度持續(xù)在96%以上，心率等一般情況正常，觀察5～10min后可返回病房。（3）術(shù)后監(jiān)護(hù)：回病房后監(jiān)測脈搏血氧飽和度6～24h。出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)96%以下，心率持續(xù)在90次／min以下或130次／min以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)，以免延誤病情。

2 結(jié)果

患兒一入院即用脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀行術(shù)前監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果記載在病歷中。有8例血氧飽和度在90%～96%之間，其中3例入院時(shí)即90%以下，口唇紫紺，呼吸困難Ⅲ度，即行氣管異物取出術(shù)，手術(shù)成功取出異物，術(shù)后2例并發(fā)心衰，其中1例最低達(dá)60%以下并發(fā)腦死亡。

手術(shù)室監(jiān)測過程中有關(guān)數(shù)值的采納，脈搏同樣重要。手術(shù)后血氧飽和度和脈搏均在正常范圍內(nèi)，并應(yīng)觀察數(shù)分鐘的無吸氧狀態(tài)下血氧飽和度，一般蘇醒后血氧飽和度持續(xù)5min在96%以上，脈搏在正常范圍內(nèi)即可返回病房。本組418例中，有15例監(jiān)測數(shù)值異常者（指麻醉蘇醒后，5min無吸氧狀態(tài)下持續(xù)監(jiān)測的平均值）：（1）3例為血氧飽和度下降同時(shí)伴心率下降明顯，經(jīng)X線胸部拍片證實(shí)為氣胸或縱隔氣腫，經(jīng)胸腔閉式引流后恢復(fù)正常。其中1例左側(cè)肺壓縮70%，心率最低為60次／min；（2）9例單純血氧飽和度下降，診斷為哮喘或痰梗阻，經(jīng)吸痰和用藥后癥狀緩解，監(jiān)測數(shù)值迅速恢復(fù)正常；（3）3例血氧飽和度下降為85%～96%，心率160次／min以上，小兒科會(huì)診為心衰或肺炎伴高熱，轉(zhuǎn)ICU病房，2例康復(fù)出院，1例腦死亡。

術(shù)后監(jiān)測同樣重要。手術(shù)順利無并發(fā)癥的患兒一般監(jiān)測6h，預(yù)計(jì)可能或出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒監(jiān)測6～24h。本組術(shù)后有5例并發(fā)氣胸或哮喘。其中1例患兒異物史1個(gè)月，手術(shù)中見支氣管內(nèi)肉芽組織增生，膿液及出血較多，第2天進(jìn)食時(shí)突然劇烈嗆咳，出現(xiàn)口唇紫紺、呼吸困難等癥狀，吸氧后血氧飽和度仍在85%，心率80次／min。急查X線胸部正位拍片，左肺壓縮70%，經(jīng)閉式引流后痊愈。另4例術(shù)后并發(fā)哮喘，血氧飽和度一度在85%～90%之間，經(jīng)用藥后緩解。

3 討論

現(xiàn)代脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，是一種無創(chuàng)性心律、血壓和動(dòng)脈血氧飽和度的測量，能快速而直觀地反映心律和動(dòng)脈血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化。小兒氣管支氣管異物是呼吸系統(tǒng)疾病中的急危癥之一，具有病情變化快、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和易導(dǎo)致機(jī)體缺氧的特點(diǎn)。將脈搏血氧飽和度監(jiān)測用于此病圍手術(shù)期的全程監(jiān)護(hù)，有助于建立術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后監(jiān)護(hù)體系，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥提供了科學(xué)依據(jù)。3.1 術(shù)前評(píng)估 小兒氣管支氣管異物的診斷應(yīng)當(dāng)是快速而準(zhǔn)確，在監(jiān)測血氧飽和度同時(shí)進(jìn)行其他檢查和術(shù)前準(zhǔn)備并無妨礙，除非肺內(nèi)有嚴(yán)重的炎癥或肺葉病變，一般患兒極少出現(xiàn)缺氧的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測血氧飽和度均應(yīng)在98%以上。部分氣管支氣管異物的患兒，日?；顒?dòng)正常，偶爾的咳嗽和喘鳴，肉眼無法觀察到口唇紫紺和呼吸困難的表現(xiàn)。血氧飽和度監(jiān)測僅有輕度持續(xù)下降為96%～98%，但這輕微的差距預(yù)示呼吸道有阻塞和病變。同時(shí)，脈搏和血氧飽和度的監(jiān)測對(duì)患兒病情的評(píng)估，確定手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)判手術(shù)的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的應(yīng)急措施有相當(dāng)?shù)闹匾浴?/p>

根據(jù)張杰等提出的小兒氣管支氣管異物的評(píng)估方法［2］結(jié)合脈搏血氧飽和度監(jiān)測的結(jié)果，筆者將所有患兒進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：（1）一般病例：異物吸入后未出現(xiàn)高熱、皮下氣腫等并發(fā)癥，影像學(xué)檢查無肺不張、肺氣腫或局灶性肺炎等病變，異物一般局限于左側(cè)或右肺一葉，脈搏在正常范圍內(nèi)，血氧飽和度96%以上者。應(yīng)在禁食后適時(shí)盡早手術(shù)；（2）重癥病例：入院時(shí)既有發(fā)熱、皮下氣腫伴頻繁哭鬧、煩躁不安等癥狀，影像學(xué)檢查有肺不張、肺氣腫、肺炎、胸腔積液等病變，或伴有心肺畸形。懷疑異物存留在右側(cè)主支氣管或總氣管內(nèi)。心率可異?；蛟谡７秶鷥?nèi)，血氧飽和度在90%～96%之間。此類患兒應(yīng)禁食后立即手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備和對(duì)癥處理。（3）危重病例：聲門、主支氣管或雙側(cè)支氣管異物，Ⅱ以上呼吸困難，術(shù)前已有氣胸、縱隔氣腫、呼吸衰竭和心臟衰竭的表現(xiàn)，心率失常，血氧飽和度90%以下。立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，糾正影響手術(shù)的并發(fā)癥。準(zhǔn)備好氣管切開或其他應(yīng)急措施，必要時(shí)立即手術(shù)。

3.2 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中監(jiān)測主要觀察脈搏和血氧飽和度在手術(shù)過程中的變化。由于麻醉、插入支氣管鏡、抽吸分泌物和鉗取異物等操作對(duì)呼吸道的刺激，手術(shù)期間脈搏和血氧飽和度都會(huì)有很大的變化，只要不是長時(shí)間的心率大于160次／min，血氧飽和度低于80%以下都可耐受。異物取出后，麻醉蘇醒期間也要注意觀察兩者的動(dòng)態(tài)變化，因?yàn)榇藭r(shí)是氣胸發(fā)生的高發(fā)期，由于張力性氣胸病情發(fā)展的緊迫性，往往數(shù)分鐘內(nèi)就可能失去搶救的機(jī)會(huì)。

3.3 術(shù)后監(jiān)護(hù) 回病房后手術(shù)者應(yīng)主動(dòng)向護(hù)士說明手術(shù)情況，不但要監(jiān)測脈搏和血氧飽和度變化，而且要觀察其他疾病體征，如是否有咳嗽、哮喘或皮下氣腫等。我院把術(shù)后監(jiān)護(hù)的評(píng)估分為兩種：（1）一般監(jiān)護(hù)：手術(shù)順利，一般情況良好，無并發(fā)癥者，一般術(shù)后應(yīng)吸氧4～6h，而監(jiān)測時(shí)間應(yīng)長于吸氧時(shí)間1～2h。主要防止患兒清醒后突然的病情變化；（2）特別監(jiān)護(hù)：主要由手術(shù)醫(yī)師提出，如遇手術(shù)過程中出現(xiàn)出血、窒息、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥，應(yīng)特別交代病情監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)，必要時(shí)延長監(jiān)測時(shí)間至24h或更長。

由于脈搏和血氧飽和度的讀數(shù)是處于動(dòng)態(tài)變化中，出現(xiàn)異常情況時(shí)要注意分析和判斷，這往往需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而有時(shí)數(shù)值均正常也不能代表就沒有病情變化。術(shù)后常規(guī)聽診和影像學(xué)復(fù)查不但是必要的，而且是必需的。

［1］ 閻承先，主編.小兒耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.修訂版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：688－700.

［2］ 張杰，張亞梅.降低小兒氣管支氣管異物并發(fā)癥及病死率的診斷和治療方案分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，39（11）：658－662.