龔小鵬(綜述)，戴曉燕(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊 830001)

D-二聚體、脂蛋白(a)、纖維蛋白原和冠心病關(guān)系研究進(jìn)展

龔小鵬1△(綜述)，戴曉燕2※(審校)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊 830001)

冠心病(CHD)與D-二聚體、脂蛋白(a)、纖維蛋白原(FG)有著密切的關(guān)聯(lián)，CHD患者中D-二聚體、脂蛋白(a)、FG較高，但它們之間相互作用的機(jī)制仍不明確。近年來的研究顯示，D-二聚體、脂蛋白(a)和FG可能參與CHD的發(fā)病過程，因此通過測(cè)定D-二聚體、脂蛋白(a)和FG在不同危險(xiǎn)程度的CHD患者中的含量，評(píng)估它們對(duì)于CHD的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。

D-二聚體;脂蛋白(a);纖維蛋白原;冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary arterosclrotic heart disease，CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、供血不足而引起的心肌缺血缺氧的心臟病。CHD為中、老年在心臟病死因中居首位。炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血、纖溶功能改變或血栓生成在CHD的發(fā)病機(jī)制中越來越受到人們的關(guān)注。D-二聚體(D-dimers，DD)、脂蛋白(a)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)G)可能參與CHD機(jī)制中的各個(gè)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)就CHD的流行病學(xué)情況，DD、脂蛋白(a)和FG對(duì)CHD的發(fā)生、發(fā)展等方面綜述如下。

1 流行病狀況

有資料報(bào)道，CHD在30～40歲以前很少發(fā)病，40歲以后開始增多，一般男性高于女性，女性較男性晚10年左右發(fā)病，絕經(jīng)期后，女性患病率逐漸接近男性水平。根據(jù)MONICA方案前瞻性研究，我國部分監(jiān)測(cè)人群自1984～1997年的14年內(nèi)急性CHD事件年齡標(biāo)化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為1.7%，其中男性CHD事件年齡標(biāo)化發(fā)病率增加67%，年平均增長(zhǎng)2.1%［1］。在我國，CHD 不如歐美多見，近年來呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，在住院心臟病患者中本病所占比例也隨年代不斷增加［2］。

2 DD和CHD

DD是一個(gè)網(wǎng)狀的纖維蛋白因子ⅩⅢ穩(wěn)定后的分解產(chǎn)物［3］。在凝血過程中纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅻ和鈣的作用后形成交聯(lián)，變成穩(wěn)定的較牢固的凝塊，即纖維蛋白。交聯(lián)后的纖維蛋白在纖溶酶的作用下可產(chǎn)生多種降解產(chǎn)物，其主要降解產(chǎn)物為2個(gè)D片段相互交聯(lián)組成的DDE及DD復(fù)合物。DD反映體內(nèi)凝血活動(dòng)和纖溶功能。DD一個(gè)片段從裂解交聯(lián)纖維蛋白的部分降解纖維蛋白凝塊，反映凝血酶的生產(chǎn)和纖溶［4］。CHD 患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂并使血小板激活從而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，隨之血管內(nèi)皮損傷提供了一個(gè)表面使血栓形成，纖溶，使部分纖維蛋白降解，DD增加，斑塊重構(gòu)，促使動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。因此，DD與CHD密切相關(guān)，同時(shí)提示其可作為了解CHD病情發(fā)展的指標(biāo)。自Elms和Rylatt首次檢測(cè)到人血DD以來，很多學(xué)者認(rèn)為血DD升高是血栓形成和溶解的標(biāo)記。Vidula等［5］認(rèn)為，短期增加的DD水平可能反映了臨時(shí)增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊重塑，DD可能預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期心血管病死率。Wannamethee等［6］在調(diào)整了年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)，身體活動(dòng)，乙醇的攝入，收縮壓，高密度脂蛋白膽固醇，糖尿病史和卒中后發(fā)現(xiàn)，DD與急性心肌梗死/CHD病死率呈顯著相關(guān)。Smith等［7］認(rèn)為，纖維蛋白DD是最廣泛使用的的活化血液凝固的臨床指標(biāo)。國內(nèi)目前在此方面亦有不少研究。溫靜等［8］對(duì)85例不同類型CHD患者和30例正常人進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為血漿DD水平與CHD危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)。宋建平等［9］報(bào)道了50例急性心肌梗死患者，其血漿DD含量明顯高于正常人，且用尿激酶溶栓治療后DD再次升高，6 h達(dá)到峰值，12 h時(shí)有所回落。認(rèn)為DD的升高驗(yàn)證了超聲診斷心肌梗死血栓的可靠性，再次升高是溶栓的結(jié)果。

3 脂蛋白(a)和CHD

1963年Berg首先描述了脂蛋白(a)作為一種獨(dú)特的脂蛋白顆粒。血漿脂蛋白(a)是類似低密度脂蛋白樣的顆粒，這種變異脂蛋白包含一個(gè)分子的載脂蛋白B100和另一個(gè)大分子蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白(a)［10］。載脂蛋白(a)通過二硫鍵和 apoB 相連［11］。脂蛋白(a)已成為心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［12-14］，其在心血管疾病的發(fā)病機(jī)制不明確［10］，可能的機(jī)制如下。①致動(dòng)脈粥樣硬化作用：像低密度脂蛋白一樣，脂蛋白(a)當(dāng)氧化時(shí)可能通過促進(jìn)泡沫細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子的形成促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化［15］。②促血栓形成作用：脂蛋白(a)與纖溶酶原競(jìng)爭(zhēng)血管內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原受體，并啟動(dòng)血栓形成［16］。此外，脂蛋白(a)滅活“組織因子通路抑制劑”。③脂蛋白(a)在動(dòng)脈粥樣硬化病變的積累，加速平滑肌增殖［17］。此外，增強(qiáng)脂肪條紋形成，降低纖溶，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β激活減少。

在過去30年中脂蛋白(a)水平升高被認(rèn)為是CHD、腦血管病、心肌梗死、外周血管疾病的危險(xiǎn)因子，但是這種聯(lián)系并不能說明因果關(guān)系。羅建文等［18］對(duì)121例CHD患者和45例非CHD者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CHD患者脂蛋白(a)水平明顯高于對(duì)照組。周碧燕等［19］對(duì)確診為CHD的168例患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示血清脂蛋白(a)水平3支、4支病變組顯著高于1支病變組及對(duì)照組。Cho等［20］認(rèn)為，高血清脂蛋白(a)和急性心肌梗死患者長(zhǎng)期的不良后果呈顯著相關(guān)，尤其是在那些在高Killip分級(jí)。詹正坤［21］認(rèn)為脂蛋白(a)的變化有助于判斷冠狀動(dòng)脈病變程度，可作為判斷病情及臨床診斷的有效指標(biāo)。Djordjevi等［22］研究結(jié)果表明，脂蛋白(a)將是一個(gè)較好的臨床標(biāo)志物，特別是在不穩(wěn)定型心絞痛患者，這也被多線性Logistic回歸證實(shí)。

4 FG和CHD

FG主要是在肝細(xì)胞合成的相對(duì)分子質(zhì)量為340×103的水溶性糖蛋白［23］。其是由 α、β、γ 三對(duì)不同多肽鏈通過二硫鍵相連組成。FG已被認(rèn)可作為一個(gè)主要的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。FG與CHD之間可能的內(nèi)在機(jī)制：①FG為平滑肌的細(xì)胞遷移和增殖提供了支架，纖維蛋白降解產(chǎn)物可促進(jìn)巨噬細(xì)胞有絲分裂［25］。②FG和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ膜受體結(jié)合為新形成的血栓提供一個(gè)穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)。③FG可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和細(xì)胞外積累低密度脂蛋白，升高血漿FG可以使血液黏度增加，從而導(dǎo)致微循環(huán)血流剪切應(yīng)力受損，內(nèi)皮損傷，并傾向形成血栓。

Shi等［26］認(rèn)為，血漿FG水平升高使急性冠脈綜合征的患者長(zhǎng)期預(yù)后更壞。陳齊虹等［27］對(duì)擬診為CHD的138例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，測(cè)定患者血漿FG水平，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死組和不穩(wěn)定心絞痛組患者血漿FG水平與冠狀動(dòng)脈造影正常組比較顯著增高，而穩(wěn)定性心絞痛組與冠狀動(dòng)脈造影正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單支病變、雙支病變、三支病變組血FG水平與冠狀動(dòng)脈造影正常組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHD各組兩兩比較中單支病變與雙支病變組FG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這兩組與三支病變間比較有非常顯著性差異。最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，F(xiàn)G增加1 g/L，冠狀動(dòng)脈心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加 1.8 倍［28］。Green 等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，25～37歲的患者中，隨著FG水平升高，冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)病率也隨之增加，頸動(dòng)脈內(nèi)膜/中層厚度也增加。

5 小結(jié)

關(guān)于CHD的發(fā)病機(jī)制已研究了半個(gè)多世紀(jì)。總的概括來說，關(guān)于CHD的發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說：①脂質(zhì)浸潤學(xué)說;②血栓形成學(xué)說;③平滑肌克隆學(xué)說;④損傷-反應(yīng)學(xué)說。近年來，人們對(duì)血栓、凝血系統(tǒng)各成分和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系越來越重視。因此，探討DD、脂蛋白(a)、FG等影響血栓形成和凝血系統(tǒng)的因子與CHD關(guān)系，對(duì)早期預(yù)防和控制CHD的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義。

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Research Progress on the Relationship of Coronary Heart Disease and D-dimer，Lipoprotein(a)，F(xiàn)i- brinogen

GONG Xiao-peng1，DAI Xiao-yan2.(1.Graduate School of Xinjiang Medical University，Urumqi830000，China;2.Department of Cardiology，People's Hospital of Uygur Autonomous Region，Urumqi830001，China)

Coronary heart disease(CHD)is closely associated with D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen(FG)，CHD patients have higher levels of D-dimer，lipoprotein(a)，fibrinogen while the mechanism of the interaction between them remains unclear.In recent years，studies have shown that D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen may be involved in the pathogenesis of coronary heart disease，so by measuring D-dimer，lipoprotein(a)and fibrinogen level in patients with coronary heart disease is of great significance for assessing the genesis and development of CHD.

D-dimers;Lipoprotein(a);Fibrinogen;Coronary heart disease

R541.4

A

1006-2084(2012)13-1996-03

2011-11-25

2012-02-18 編輯：樓立理