股骨頭缺血壞死的治療進(jìn)展

彭華偉(綜述)，舒 鈞，浦 波(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，昆明650101)

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是由多種病因共同作用引起的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性破壞性改變的關(guān)節(jié)功能障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚［1］。在我國(guó)目前認(rèn)為激素和乙醇攝入是ANFH最常見的兩大病因。近年來(lái)學(xué)者在該病的治療方面做了大量的工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要綜述ANFH的各種治療方法。

1 保守治療

1.1 保護(hù)下負(fù)重及避免負(fù)重 主要用于Ⅰ、Ⅱ期(Ficat分期)患者，其原理是減少或避免負(fù)重，以利于股骨頭的自然修復(fù)，重建血運(yùn)，防止塌陷，對(duì)單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變應(yīng)該嚴(yán)格避免持重，可扶拐;如雙髖同時(shí)受累，應(yīng)該臥床或坐輪椅。有學(xué)者認(rèn)為即使不負(fù)重，股骨頭仍遭受相當(dāng)大的肌肉拉力，可致股骨頭塌陷，故負(fù)重、部分負(fù)重和不負(fù)重之間無(wú)明顯區(qū)別。學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。

1.2 中醫(yī)療法 祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療ANFH上有一定的療效，運(yùn)用辨證分型，采用中藥針灸等多種方法可改善早期患者癥狀。盧江華［2］用玉骨散、熱敷、針灸治療78例患者者，隨訪3年，65例痊愈，10例好轉(zhuǎn)，3例無(wú)效。

1.3 藥物治療 治療ANFH的藥物包括氫化麥角堿、長(zhǎng)春胺、硝苯地平、蚓激酶、阿司匹林等，還有一些血管活性藥物及降脂藥物。Pritchett［3］觀察了284例需要激素治療的患者，在開始使用激素的同時(shí)服用他汀類藥物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，經(jīng)過(guò)平均7.5年的隨訪后，僅有3例患者發(fā)生骨壞死。還有其他研究證明他汀類藥物具有抑制糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)股骨頭壞死效用［4］。

1.4 體外沖擊波治療 原理為體外沖擊波能刺激血管再生，誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，改變組織結(jié)構(gòu)及重建骨骼。Ludwig等［5］用沖擊波治療22例ANFH患者，隨訪1年，認(rèn)為對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期(Ficat分期)患者的治療結(jié)果與外科相當(dāng)。Ma等［6］利用體外沖擊波治療激素性ANFH動(dòng)物模型，結(jié)果顯示體外沖擊波治療ANFH有效。但哪一期該用多大能量及強(qiáng)度的沖擊波治療為最佳波源，需進(jìn)一步研究。

1.5 分米波療法 分米波波長(zhǎng)短，穿透力強(qiáng)，能穿透皮膚0.07～0.09 m，其熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)能改善股骨頭血運(yùn)，降低骨內(nèi)壓，減少炎性介質(zhì)，減輕髖關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣?zhàn)饔谩６唐谟幸欢ㄐЧ?，但長(zhǎng)期療效尚需觀察。

1.6 電刺激治療 電刺激能引起電位變化和空化效應(yīng)等，活化細(xì)胞和組織、激活細(xì)胞增殖、促進(jìn)組織生長(zhǎng)、改善局部血液循環(huán)。方法包括非侵入性的電磁場(chǎng)刺激和中心減壓后直流電刺激。但電磁場(chǎng)刺激療法治療ANFH的機(jī)制不清楚，臨床上尚未推廣應(yīng)用。

1.7 高壓氧治療 高壓氧治療其機(jī)制是高壓氧下血氧含量增加，血氧彌散能力增強(qiáng)，糾正了無(wú)菌壞死局部供氧，同時(shí)可加速缺血部位組織的側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管增生，使血供增加，加速骨組織修復(fù)。Reis等［7］報(bào)道12例Ⅰ期(Ficat分期)ANFH 患者接受高壓氧治療，效果明顯。但高壓氧療法治療ANFH的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

保守治療方法大多能改善患者癥狀及功能，延緩病程進(jìn)展，甚至治愈一定數(shù)量患者，但股骨頭壞死的非手術(shù)治療效果仍不夠滿意［8］。

2 介入治療

介入治療為一種微侵襲性治療手段，主要針對(duì)ANFH的血供和微循環(huán)障礙這一核心問(wèn)題，方法是在電視X線機(jī)監(jiān)視下，選擇股骨頭主要供血?jiǎng)用}作為靶血管，將藥物、細(xì)胞生長(zhǎng)因子或干細(xì)胞注入，解除血管痙攣，融通微血管栓子，改善股骨頭血液供應(yīng)、減輕股骨頭髓內(nèi)高壓、引流炎性介質(zhì)、促進(jìn)壞死骨吸收及新骨形成，適用于Ⅰ、Ⅱ期(Ficat分期)患者。陸茂德［9］采用Seldinger介入技術(shù)治療60例ANFH患者，結(jié)果治療后股骨頭供養(yǎng)血管的直徑、計(jì)數(shù)有明顯增加，臨床癥狀有所改善。史躍等［10］用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動(dòng)脈灌注聯(lián)合局部多點(diǎn)注射治療ANFH 32例，與單純采用介入導(dǎo)向動(dòng)脈溶栓治療ANFH 34例對(duì)比，結(jié)果顯示前者方法治療ANFH可以提高療效、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。但是理論上血栓形成后超過(guò)8 h即開始機(jī)化，不可能被溶解，而ANFH的絕大部分患者就診時(shí)已達(dá)Ⅱ期或Ⅲ期(Ficat分期)，早已失去介入治療的時(shí)機(jī)。所以介入治療有待進(jìn)一步研究。

3 外科治療

3.1 截骨術(shù)和髖關(guān)節(jié)融合術(shù) 截骨術(shù)是通過(guò)截骨改變股骨頭的負(fù)重力線，將股骨頭壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)移開，由健康的骨質(zhì)承擔(dān)壓力的分配。分為向前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、向后旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和角度截骨術(shù)。術(shù)式的選擇主要依據(jù)壞死的位置和范圍大小。適合于年輕、活動(dòng)量較大的Ⅱ、Ⅲ期(Ficat分期)病例，尤其是特發(fā)性ANFH。但是截骨技術(shù)要求較高，且破壞了股骨頭的血供，使壞死區(qū)的修復(fù)更為困難，最大缺點(diǎn)是若患者需再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，增加了手術(shù)的難度。因此，要有嚴(yán)格的適應(yīng)證。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)雖可減輕髖關(guān)節(jié)疼痛及終止病變，但永久性失去關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

3.2 髓芯減壓術(shù) 髓芯減壓是基于ANFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的一種減輕股骨頭頸內(nèi)高壓的手術(shù)方式，該療法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后臥床時(shí)間短，不影響股骨頭機(jī)械強(qiáng)度及可重復(fù)進(jìn)行，即使手術(shù)失敗也不會(huì)增加日后進(jìn)一步手術(shù)治療的復(fù)雜性，適合于Ⅰ～Ⅲ期(Ficat分期)患者。但是，髓芯減壓可使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐進(jìn)一步減弱，從而加速股骨頭的塌陷。故此方法仍有爭(zhēng)議。

3.2.1 髓芯減壓聯(lián)合植骨術(shù) 為解決髓芯減壓后軟骨下骨的機(jī)械支撐，學(xué)者們?cè)谒栊臏p壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合病灶清除植骨術(shù)，方法是去除壞死骨，用有活性的松質(zhì)骨植入，重建股骨頭的活性［11］。自體松質(zhì)骨中含有豐富的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，具有較好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成特性。有研究發(fā)現(xiàn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)家族在骨愈合過(guò)程中的主要環(huán)節(jié)發(fā)揮關(guān)鍵作用，其中BMP-2在新骨的發(fā)生階段起主要作用［12］。Asamura等［13］利用凝膠/水凝膠聯(lián)合BMP-2制成緩釋薄板治療犬眶底骨折，術(shù)后5周經(jīng)放射學(xué)和組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨缺損愈合且有大量成骨細(xì)胞存在。Kim等［14］利用BMP-2聯(lián)合自體骨移植微粒修復(fù)大鼠顴弓骨缺損，經(jīng)過(guò)放射學(xué)和組織學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)骨愈合良好。

3.2.2 髓芯減壓聯(lián)合血管束移植術(shù) 該方法是用旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈的升、橫支組成的血管束引入股骨頭的減壓隧道內(nèi)并予以固定，血管束應(yīng)有明顯搏動(dòng)，無(wú)扭轉(zhuǎn)及受壓，經(jīng)彩色多普勒檢測(cè)植入的血管蒂須大部分通暢。其缺點(diǎn)是血運(yùn)恢復(fù)慢，成骨的質(zhì)量差，欠缺支撐，術(shù)后植入血管痙攣、栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。

3.2.3 髓芯減壓聯(lián)合骨膜移植術(shù) 目前的實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)了帶血管骨膜的優(yōu)越性，其成骨不需應(yīng)力刺激，又重建了股骨頭血運(yùn)，且增加了成骨效應(yīng)細(xì)胞，經(jīng)傳導(dǎo)或誘導(dǎo)作用在壞死骨小梁表面形成新骨，骨膜內(nèi)層細(xì)胞可分化為成骨細(xì)胞，對(duì)股骨頭壞死的修復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，不足之處是缺乏支撐力。

3.2.4 髓芯減壓聯(lián)合帶血運(yùn)骨瓣移植術(shù) 帶血運(yùn)骨瓣有一個(gè)完整的循環(huán)系統(tǒng)，可重建股骨頭壞死區(qū)血液循環(huán)。在減壓后，能迅速恢復(fù)股骨頭內(nèi)血運(yùn)、負(fù)重區(qū)的支撐和誘導(dǎo)成骨的作用。對(duì)于壞死區(qū)較局限、關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷或塌陷＜0.003 m的患者療效是肯定的。方法有采用帶血管蒂的髂骨、大粗隆骨瓣或吻合血管的腓骨移植等。

3.2.5 髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓移植術(shù) 自體紅骨髓的成骨作用已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)。該方法是取自體髂骨的骨髓經(jīng)去除雜質(zhì)和紅細(xì)胞，擴(kuò)增骨髓干細(xì)胞，離心處理后注入經(jīng)減壓及搔刮后的骨性隧道。然而該方法缺乏支撐力。

3.2.6 髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入術(shù) 此術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)治療方法，多孔鉭棒是具有獨(dú)特的物理和機(jī)械特點(diǎn)的生物材料，具有高體積孔隙率(＞80%)和完全相通的孔隙，允許可靠和快速的骨生長(zhǎng)，支撐股骨頭的作用類似于腓骨植骨，可降低應(yīng)力遮擋，在股骨頭內(nèi)有相同的應(yīng)力和應(yīng)變模式。Floerkemeier等［15］應(yīng)用多孔鉭棒植入治療ANFH 19例(23髖)，平均隨訪17個(gè)月，研究結(jié)果證明鉭棒的植入能顯著增加髖關(guān)節(jié)的功能，卻沒(méi)有阻止壞死的進(jìn)展。劉朝暉等［16］用鉭棒治療早期ANFH患者149例，男96例，女53例;年齡32～36歲。隨訪時(shí)間8～61個(gè)月，優(yōu)良率為68.12%，并認(rèn)為影響鉭棒治療的因素是病灶大小、位置及是否植骨。Varitimidis等［17］于2000～2005年應(yīng)用多孔鉭棒植入治療ANFH 27例，1例因其他原因死亡，平均隨訪38個(gè)月，術(shù)前術(shù)后對(duì)比結(jié)果顯示，13例壞死程度沒(méi)有出現(xiàn)變化，13例股骨頭塌陷變形。目前多孔鉭棒植入術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，治療例數(shù)較少及隨訪時(shí)間短，對(duì)植入物的位置，有術(shù)者建議鉭棒內(nèi)側(cè)頭應(yīng)在軟骨面下，以達(dá)到直接的支撐作用;另有術(shù)者主張內(nèi)側(cè)頭距離軟骨面0.005 m甚至更遠(yuǎn)［18］。故髓芯減壓加鉭金屬棒植入術(shù)有待于多樣本、多中心、長(zhǎng)期的隨訪來(lái)評(píng)價(jià)。

3.3 骨水泥填充技術(shù) 方法為經(jīng)股骨頭頸開窗，刮除死骨后，填塞骨水泥，支撐起塌陷的關(guān)節(jié)面。適用于年齡＜40歲，壞死范圍＜30%或關(guān)節(jié)面塌陷＜0.004 m的 ANFH 患者［19］。Hernigou 等［20］采用單純骨水泥注入治療ANFH，因骨水泥為生物惰性材料，不能與骨組織直接結(jié)合，骨水泥界面與骨界面摩擦產(chǎn)生剪力，引起骨吸收，易造成松動(dòng)。Wood等［21］使用聚甲基丙烯酸對(duì)19例Ⅲ期(Ficat分期)患者施行此手術(shù)，結(jié)果在改善臨床癥狀、Harris評(píng)分、延遲全髖置換等方面的成功率為80%。徐小良等［22］研究認(rèn)為，復(fù)合人工骨有較強(qiáng)的修復(fù)股骨頭缺損的能力，但不能改善軟骨下骨的生物力學(xué)性能。

3.4 股骨頭表面置換 表面假體由鈷鉻合金制成，作用是恢復(fù)股骨頭的球面形狀，其大小0.04～0.06 m，適合于Ⅲ、Ⅳ期(Ficat分期)年輕、髖臼無(wú)改變的患者。Mont等［23］對(duì)比了表面置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)后的患者，經(jīng)平均84個(gè)月的隨訪，認(rèn)為接受表面置換術(shù)的患者關(guān)節(jié)功能更優(yōu)。理論上表面置換術(shù)符合髖關(guān)節(jié)的生理狀態(tài)，切除骨質(zhì)少，即使失敗也不會(huì)增加行THA的復(fù)雜性，可作為THA的緩沖期，但實(shí)際手術(shù)中對(duì)股骨頭的血供干擾大，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)部分患者股骨頭沒(méi)有血運(yùn)、出現(xiàn)頭杯松動(dòng)、股骨頭折斷等并發(fā)癥。

3.5 人工關(guān)節(jié)置換 分股骨頭置換術(shù)和THA。股骨頭置換術(shù)適用于髖臼尚未受累的病例，術(shù)后效果良好，因金屬假體對(duì)髖臼軟骨的磨損而壽命短、翻修率高，給日后的THA增加難度而被大多數(shù)學(xué)者廢棄［24］。THA被認(rèn)為是骨科界在治療晚期AVFH患者中最具突破性的進(jìn)展，已是被學(xué)者公認(rèn)的治療晚期AVFH患者的最佳方法，可明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，缺點(diǎn)是破壞了髖關(guān)節(jié)自身的結(jié)構(gòu)，給二次手術(shù)帶來(lái)一定困難。THA分為骨水泥型和非骨水泥型。對(duì)老年合并骨質(zhì)疏松的患者采用骨水泥型人工關(guān)節(jié);因骨水泥型股骨柄假體術(shù)后效果優(yōu)于非骨水泥型，而非骨水泥型髖臼假體又優(yōu)于骨水泥型，很多術(shù)者選用兩者相結(jié)合的固定術(shù)式。近年來(lái)，隨著骨替代材料的發(fā)展，對(duì)年輕患者多采用生物型人工關(guān)節(jié)。

4 展望

對(duì)AVFH的治療仍是目前臨床所面臨的難題，因此對(duì)AVFH的研究受到人們的廣泛關(guān)注。因?qū)VFH分類標(biāo)準(zhǔn)等存在差異，迄今為止沒(méi)有一種適應(yīng)證合理、療效最好的治療方法。對(duì)其治療，首先是早期診斷和早期積極治療，在股骨頭塌陷前預(yù)防和選擇有效的治療方法。而對(duì)Ⅱ～Ⅲ期(Ficat分期)治療爭(zhēng)議較多，除上述治療方法外還有記憶金屬網(wǎng)球支架植入、非細(xì)胞型組織工程骨聯(lián)合鈦棒微創(chuàng)植入、骨小梁金屬重建棒植入等，其主要集中在如何防止股骨頭進(jìn)一步塌陷，延緩病程的發(fā)展。介入治療也不斷成熟起來(lái)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，效果明顯，患者較愿意接受，其價(jià)值正逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。對(duì)于那些軟骨下骨嚴(yán)重塌陷的AVFH患者，宜采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有趨勢(shì)表明骨替代材料和輔助生長(zhǎng)因子會(huì)越來(lái)越多地用于治療AVFH。

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