蒙春雪，王力寧，姚勇志

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001）

哮喘屬于發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，是兒童時期的常見病、多發(fā)病，由于反復發(fā)作，纏綿難愈，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和身體健康。導師王力寧教授為廣西名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床醫(yī)療、教學與科研30余年，其治學嚴謹，對于兒童哮喘的防治積累有豐富的臨床經(jīng)驗，療效甚佳，每天求診者絡繹不絕，本人有幸隨診抄方，體會甚深，先將心得介紹如下，以饗同道。

1 治辨病證，重視體質(zhì)

支氣管哮喘（簡稱哮喘），是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。兒童哮喘的發(fā)生與小兒體質(zhì)有關(guān)。體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性［1］；重視因質(zhì)施治是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)，余師擅長對哮喘患兒進行辨病辨證辨質(zhì)的“三辨”診療思維。余師認為哮喘患兒的常見體質(zhì)類型有：特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)3種。尤以痰濕質(zhì)患兒多見。因南方天氣濕熱，故兩廣地區(qū)人們嗜飲冰飲涼茶，寒能傷陽，助濕困脾，痰濁內(nèi)生，故臨床上常可見到痰濕質(zhì)患兒，此種體質(zhì)的患兒對梅雨季節(jié)及濕環(huán)境適應能力差，易由寒濕所侵和飲食所傷，誘發(fā)痰飲咳嗽、哮喘、吐瀉、腫脹等疾病。痰濕質(zhì)小兒常可見形體偏胖，肌肉松軟，面色蒼白或少華，下瞼浮黑，喉中常有痰鳴，食欲較差，易作腹脹，大便多溏，易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，苔多滑膩，脈細濡。治宜溫陽化氣健脾化濕，可用健脾化濕之劑，結(jié)合病證特點輔以宣肺化痰降逆利水等。平素應注意顧護脾胃，少食生痰之品。

2 分期辨治，序貫固本

傳統(tǒng)上中醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期、緩解期2期分別辨證論治。元代醫(yī)家朱丹溪所言：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主”。即發(fā)作期：咳、喘、哮兼?zhèn)?，急則治標，即止咳、平喘、定哮；緩解期：喘平哮解，咳嗽有痰，病勢緩，現(xiàn)肺脾腎虛之象，如易感多汗、食少便溏、氣短面白等，則止咳化痰調(diào)補諸臟。2期皆有證可辨，有藥可用。余師在臨床上結(jié)合多年的實踐經(jīng)驗，在傳統(tǒng)的2期分治基礎上增辟了無臨床表現(xiàn)的穩(wěn)定期治療，《景岳全書·喘促》云“喘有夙根，遇寒即發(fā)?！闭J為穩(wěn)定期患兒臨床無證，但實屬“假愈”，有反復發(fā)作之內(nèi)因，因此繼續(xù)治療極為重要，穩(wěn)定期治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復發(fā)率和復發(fā)時病情。

穩(wěn)定期治療的寓意有二：其一，針對“夙根”，所謂哮喘的夙根即為伏痰，而痰的產(chǎn)生責之于肺脾腎三臟，肺氣虛津凝為痰，脾氣虛濕聚為痰，腎氣虛水泛為痰。因此，調(diào)補肺脾腎，使痰無所生，自然根除。其二，蘊含“冬病夏治”的道理。“哮作四時寒為首”，冬季寒冷，哮病易作。在哮喘緩解后增加一期，實際上是將“夏治”的時間提前，不拘泥于天暖之時的治療，可扶助正氣、抵御外邪，有效增強患兒體質(zhì)，減少呼吸道感染次數(shù)，降低哮喘病復發(fā)次數(shù)。穩(wěn)定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。

小兒哮喘分期序貫治療的思路依據(jù)小兒的生理病理特點、哮喘發(fā)病的機理及其病理演變的證候規(guī)律、中醫(yī)辨證論治的原則與臨床經(jīng)驗總結(jié)。現(xiàn)分述如下。

哮喘急性發(fā)作期（發(fā)作期），其特點有三，一是常在秋季入冬時節(jié)易于發(fā)作；二是常因氣候轉(zhuǎn)冷或感寒而作；三是多于半夜，凌晨陽氣相對不足時發(fā)作或加劇，故病性之本在于寒。如《景岳全書 .喘促》說：“喘有宿根，遇寒即發(fā)?！倍竞爱斄睿飧泻吧钊敕斡岫诜?，多由感受風寒、過食生冷、勞倦等誘因觸發(fā)，氣道受阻，痰氣相擊，肺失宣降故發(fā)哮喘。因此，寒證居多，發(fā)作期屬實證，病位在肺，所以治療上應采用溫肺化痰法，正如《金匱要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”漢代張仲景《傷寒論》的小青龍湯，具有溫肺化飲、解表散寒、止咳平喘功效，是傳統(tǒng)中醫(yī)治療哮喘的最具代表性的方劑。余師在長期的臨床實踐中結(jié)合小兒哮喘人群的特點在此期主張選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方。該方溫肺化痰、止咳平喘的效果顯著，且藥效平和，口感適中，易于患兒接受，有效的提高了患兒治療的依從性［2］。

慢性持續(xù)期（緩解期）哮喘處于正氣虛而痰未盡階段，往往表現(xiàn)為哮平喘止，但余痰未盡或入夜哮喘，《景岳全書 .卷三十一 .雜證謨 .痰飲》認為“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！薄毒霸廊珪?.卷十一 .雜證謨 .傷風》云：“若外感風寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血氣不足，痰有不活，氣有不充，則逆托無力。邪不易解?！惫试谥委熒蟿?chuàng)補氣滋陰、金水互生、燥濕祛痰、虛實同治的金水六君煎。

緩解期（穩(wěn)定期）的治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復發(fā)率和減輕復發(fā)時的病情。穩(wěn)定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。在哮喘的治療上重視緩解期的治療，中醫(yī)學而較西醫(yī)學更早地提出發(fā)作時祛邪治標為主，緩解期扶正固本為主的治療原則。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療哮喘緩解期的方法多從溫補脾腎著手，然而小兒群體有著陰常不足陽常有余的體質(zhì)特點，加之近10多年來推廣應用GINA方案以來，部分哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素后產(chǎn)生的多毛、多動、多語、多汗、面紅等溫陽效應，單純的溫補脾腎的方法不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的原則。余師在此期提倡因分辨體質(zhì)偏頗，科學因人施養(yǎng)，宜滋陰補腎，在前期研究的基礎上選用六味地黃丸為主方。實驗研究表明：六味地黃丸協(xié)同必可酮具有減輕氣道炎癥、降低氣道反應性及外周血嗜酸性粒細胞的作用，并能通過補腎生髓來促進血清骨鈣蛋白的生成，同時拮抗必可酮降低骨鈣蛋白的作用［3～6］。

王師將小兒哮喘分期序貫治療方法歸納為：急性發(fā)作期（發(fā)作期）辨明誘發(fā)原因，合理擇方選藥，宜溫肺化痰，選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方；慢性持續(xù)期（緩解期）分清標本虛實，重在扶正固本，宜化痰養(yǎng)陰，選用金水六君煎為主方；緩解期（穩(wěn)定期）分辨體質(zhì)偏頗，科學因人施養(yǎng)，宜滋陰補腎，選用六味地黃丸為主方。

3 扶陽除痰，調(diào)治宜彰

哮喘病情復雜，治療較為棘手。王教授認為，采用綜合治療，可以提高療效。臨床提倡內(nèi)外合治，常以伏九貼敷療法調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，防治疾病。

夏季三伏天，正是自然界陽氣旺盛之時，人體皮毛處于開泄狀態(tài)，應用辛溫走竄的藥物，貼敷到相應穴位，形成特定的刺激，可以達到疏通經(jīng)絡，祛除肺中寒痰，拔病外出，扶正固本，補益人體陽氣；主要遵循“春夏養(yǎng)陽”的規(guī)律，對冬春季節(jié)容易發(fā)作的疾病在夏天進行治療，從而達到扶正培本，增強機體抵抗力，減少、減輕發(fā)作的目的。夏季穴位貼敷法防治哮喘是“冬病夏治”的方法之一，根據(jù)中醫(yī)學理論天人相應原理，三伏天之時，借助自然界的陽氣以生發(fā)人體真陽，溫化宿痰，用白芥子、細辛等敷肺俞、脾俞、定喘等穴，通過藥物和刺激穴位雙重作用來防治哮喘發(fā)作，是一種輔助人體正氣、增加免疫力、調(diào)動人體自身防病抗病能力的“治未病”方法，目前被廣泛應用于哮喘的緩解期來預防秋冬季哮喘的發(fā)作。冬季的九天，天氣寒冷，人體陽氣內(nèi)斂，氣血運行緩慢，此時是肺俞等穴開放之時，進行貼敷最容易刺激穴位，并可以鼓舞陽氣，疏風散寒，疏通經(jīng)絡，平衡陰陽，調(diào)和臟腑，改善肺部血液循環(huán)，從而改善臨床癥狀，提高機體免疫力，起到治療，預防呼吸道疾病之功效，達到“冬病夏治，夏病冬防”的目的。伏九貼敷療法療效肯定，且副作用少，無痛苦，易于患兒及其家長接受。其療效與貼敷方藥配伍、制劑工藝、貼敷穴位、貼敷時間，以及皮膚反應等均有一定關(guān)系。

治療哮喘臨床治療中應注意以下幾點。①本病內(nèi)因是正虛痰伏，故治療上在祛痰同時，更要注意對機體功能紊亂和代謝失調(diào)的調(diào)節(jié)，從根本上糾正體質(zhì)偏向，平衡陰陽。②咳嗽是哮喘患兒在臨床上最多見的一種臨床表現(xiàn)，它是機體祛邪外達的一種生理反應，治療時應順應肺臟的生理特性，注重宣降氣機，尤其在治痰同時應注意中上二焦氣機調(diào)暢，使氣順則痰消，理脾則痰無由生。對痰濕質(zhì)患兒咳嗽的治療中要慎用桔梗等升提類中藥。③外邪類型多變，為寒為熱，證型各異，同時體質(zhì)因素又至關(guān)重要，應注意辨證論治與辨質(zhì)論治相結(jié)合。王教授治療本病處方用藥精煉，寓調(diào)為治，治調(diào)宜彰，匠心獨具，應用吾師治療哮喘的經(jīng)驗時切不可生搬硬套，必須在準確辨明病情的基礎上，靈活運用。

［1］王琦 .中醫(yī)體質(zhì)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2.

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