譚旭宏

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

中醫(yī)素有“腎為先天之本，脾為后天之本“一說，先天之本，秉承于父母，從某種意義上講，不能更改，無法選擇；而脾為后天之本，即后天的調(diào)養(yǎng)直接影響脾胃運行，對機(jī)體體質(zhì)及疾病的恢復(fù)起到不可估量的作用。在重癥醫(yī)學(xué)科，對這一理論有了更深一步的認(rèn)識，并通過對脾胃的調(diào)治而對整個疾病的恢復(fù)治療起到積極的作用。

1 患者自身腸功能障礙

患者進(jìn)入ICU，姑且不論其有無胃腸道方面疾病，就其因病情危重，長時間臥床所致胃腸動力缺乏，消化功能必然受到影響；而且大多伴有嚴(yán)重的感染，需要抗生素的大量、聯(lián)合應(yīng)用，腸道菌群很容易發(fā)生失調(diào)，甚至出現(xiàn)偽膜性腸炎；加之呼吸機(jī)的應(yīng)用，更容易導(dǎo)致胃腸脹氣，加重消化功能的障礙。以上種種因素均可直接導(dǎo)致腸道功能的障礙、紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生腸道功能衰竭。而西醫(yī)在腸功能改善方面常用消化酶、活菌疫苗；在糾正菌群失調(diào)方面除上述活菌疫苗外，往往給予甲硝唑、去甲萬古霉素的應(yīng)用。但本身這兩種藥物也可能導(dǎo)致患者胃腸道的不耐受，加重胃腸功能障礙。中醫(yī)則在這環(huán)節(jié)起到舉足輕重的作用。臨床上患者多表現(xiàn)為胃腸脹氣、腹?jié)M痛，或鼻飼管內(nèi)引流物增多，腸鳴音減弱或消失、腹腔內(nèi)壓力增高等，上述癥狀多從屬于中醫(yī)“痞滿”范疇。病因病機(jī)多為肝胃不和、脾胃虛弱、飲食積聚等，臨床上可根據(jù)不同證型分別給予疏肝和胃、健脾益氣、化食導(dǎo)滯等治則辨證施治。

2 膿毒血癥、ARDS、MODS、MOF等嚴(yán)重疾病的治療方面

腸道動力學(xué)說的概念最早是由Meakins和Marshall提出的，腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫，腸道有可能是MODS菌血癥的來源。另外MODS菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致。因此Meakins和Marshall，提出腸道可能是MODS發(fā)生發(fā)展的動力器官。在感染、創(chuàng)傷、休克時，即使沒有細(xì)菌的移位，腸道內(nèi)毒素的移也位也將激活腸道及其相關(guān)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放。膿毒血癥、ARDS、MODS、MOF等嚴(yán)重疾病的啟動環(huán)節(jié)是一致的，那就是全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。胃腸道功能衰竭是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染后并發(fā)癥，也是腸源性感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要環(huán)節(jié)[2]。故減少腸道菌群的吸收，保持腸道的通暢，也是減少導(dǎo)致Sirs瀑布效應(yīng)的關(guān)鍵。而西醫(yī)對腸道炎癥介質(zhì)的抑制無特別的治療方法，目前治療方法的探究包括：有應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療ALI／ARDS已獲得了一些成功，但實際臨床中因為種種因素限制其推廣應(yīng)用[3]，吸入一氧化氮及其他的血管擴(kuò)張劑包括硝普鈉、前列腺素E1的臨床驗證也沒有證明有明顯效果。烏司他丁抗Sirs反應(yīng)需要大劑量，價格昂貴，普及受到質(zhì)疑[4]。而中醫(yī)恰恰在這方面填補(bǔ)了這一空白。根據(jù)“肺與大腸相表里”的原理，通過通腑泄熱，活血化瘀等治則，及時清除腸道炎癥介質(zhì)，同時改善腸道血液循環(huán)，減輕腸壁水腫，防止菌群移位等發(fā)生。炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)及時控制，有利于ARDS疾病的治療。于是在這方面有諸多研究。臨床上應(yīng)用中藥通腑瀉下、活血化瘀在臨床上取得了較好的療效。如大黃煎劑觀察對ARDS的療效觀察也證實了這一點。而重癥胰腺炎的治療，中醫(yī)芒硝外敷、中藥清胰湯等應(yīng)用已經(jīng)在臨床上得到大家的認(rèn)可與共識。

3 患者進(jìn)行呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練階段

長時間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣患者，成功脫機(jī)是ICU的另一大難題。而對于基礎(chǔ)疾病基本控制，需要脫機(jī)訓(xùn)練的患者，最主要要進(jìn)行相關(guān)的膈肌等呼吸機(jī)功能的鍛煉、四肢功能的鍛煉，而這些鍛煉的基礎(chǔ)就在于肌肉組織的正?；謴?fù)。長時間臥床患者或多或少會出現(xiàn)部分肌肉的萎縮，長時間呼吸機(jī)的輔助通氣也導(dǎo)致了呼吸機(jī)依賴、呼吸肌肉的麻痹。《內(nèi)經(jīng)·素問·太陽陽明論篇第二十九》原文提到：帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經(jīng)，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水榖氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。脾者，土也，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時”，四肢肌肉包括膈肌肌肉的恢復(fù)需要脾胃的正常運行，調(diào)理脾胃的重要性不言而喻。臨床上通過中藥、胃腸功能的推拿等方式調(diào)理脾胃，并開始肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實施脫機(jī)訓(xùn)練。通過對中醫(yī)調(diào)理脾胃之治療組對照無中醫(yī)治療脾胃的對照組，在脫機(jī)訓(xùn)練成功率比例明顯高于后者。

重癥醫(yī)學(xué)的確是在西醫(yī)治療中有著不可替代的作用，但對于其中的某些病癥、某些環(huán)節(jié)，中醫(yī)有它明顯的優(yōu)勢，中藥藥材一般相對西藥便宜，取材廣泛，某些中醫(yī)手段如針灸、推拿等更是經(jīng)濟(jì)實用，也方便教學(xué)，有利于推廣。但是，目前在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，中醫(yī)的治療并未規(guī)范化，方藥的選用也是仁者見仁、智者見智，也有一些隨意性，可能這也導(dǎo)致了有時療效的不確切。所以，在該領(lǐng)域里，規(guī)范化治療，細(xì)化治療可能是從事這一專業(yè)人員的努力的方向與目標(biāo)。

[1]李玉梅.急性呼吸窘迫綜合征免疫調(diào)節(jié)的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，（15）：21.

[2]高偉，顧勤，酈永.中醫(yī)藥在危重病中的治療和研究現(xiàn)狀[J].甘肅中醫(yī)，2005，（5）：34.

[3]晉大鵬.肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A研究進(jìn)展[J].中國畜牧獸醫(yī)，2009，（4）：15.

[4]車麗燕，李永春.烏司他丁治療急性肺損傷的研究進(jìn)展[J].實用藥物與臨床，2006，9（5）：18.