子宮縱隔性不孕癥中西醫(yī)治療123例臨床分析*

高 霞，岳 艷，馬亞琳，周玉萍

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰 442000)

子宮縱隔約占子宮畸形的80%左右，是引起子宮性不孕癥最常見的一類子宮畸形。按解剖學可將子宮縱隔分為:完全型縱隔、不完全性對稱型縱隔、不完全性不對稱型縱隔，即單宮角深邃。也可根據(jù)縱隔組織學分為膜性縱隔、結締組織性縱隔和肌性縱隔［1］，但最常見的還是輕度不全性對稱型子宮縱隔。

20世紀90年代初，新穎的電視宮腔鏡系統(tǒng)應用于臨床，宮腔鏡手術已成為治療子宮縱隔的標準術式［2］。但手術損傷破壞了子宮內(nèi)膜的完整，可引起宮壁組織疤痕粘連，易引起月經(jīng)紊亂，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等，如何防止術后發(fā)生粘連，提高妊娠率，一直是當今生殖醫(yī)學健康研究的熱點和難點。近年來，許多醫(yī)家將目光轉向中藥，采用中藥或中西藥結合的療法治療，取得良好的療效。我院近年來將中藥補腎調(diào)沖方用于宮腔鏡手術切除有生育要求的子宮縱隔患者，取得了良好的療效?，F(xiàn)將臨床研究報告如下:

1 臨床資料

2004年12月～2010年1月我院施行宮腔鏡切除術治療子宮縱隔123例，其中年齡25～37歲，平均28歲，多次流產(chǎn)43例，1次流產(chǎn)25例，胚胎停止發(fā)育13例，原發(fā)性不孕42例。以上病例均由B超，子宮輸卵管碘油造影 (HSG)，宮腔鏡檢查診斷為不完全子宮縱隔106例，完全性子宮縱隔17例。

2 治療方法

2.1 手術方法

術前1d晚陰道放置米索前列醇片0.2mg，術中宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒會陰皮膚、陰道、暴露宮頸，探宮腔深度，擴宮，置宮腔鏡，以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液為膨宮液，膨宮壓力20kPa。按順序觀察宮腔全貌，明確縱隔類型、基底寬度及隔尖終止部位，然后自縱隔的尖端自下而上開始用微型剪刀剪開，直至形成一個完整的宮腔。合適的切割深度通常以宮腔鏡置于宮腔中央或接近宮底時可以同時觀察到兩側輸卵管開口。對于完全性子宮縱隔，先在另一側宮腔內(nèi)用雙極電凝于宮頸內(nèi)口稍上方切開部分縱隔使兩宮腔相通，然后再用微型剪刀逐漸剪開。子宮縱隔剪開后在手術結束前觀察創(chuàng)面有無出血，如有出血則用雙極電凝止血。

2.2 術后治療方法

術后輔以補腎調(diào)沖方治療。處方:菟絲子15g，巴戟天10g，黃精15g，肉蓯蓉 10g，當歸10g，川芎6g，紫石英15g，五味子6g。每天1劑，水煎取汁400mL，分2次口服。自術后及下次月經(jīng)第5天開始服用，經(jīng)期停藥。治療1月為1個周期，共3月。

3 療效性評價

月經(jīng)癥狀、舌、脈的變化;陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜發(fā)育與排卵情況及妊娠率。

4 統(tǒng)計學方法

采用Fishr確切概率法計算。

5 結果

由專人使用經(jīng)陰道B超進行子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育監(jiān)測，自月經(jīng)周期第5～7天監(jiān)測1次，以后根據(jù)卵泡生長情況每天、隔天或3天監(jiān)測。術后3個月宮腔鏡檢查?；颊咴陆?jīng)的期、量、色、質恢復正常或基本恢復正常;陰式超聲監(jiān)測出現(xiàn)卵泡破裂的影象學改變時患者子宮內(nèi)膜厚度達0.9～12mm，平均10mm，提示患者子宮內(nèi)膜增生與排卵基本同步;術后3個月再次行宮腔鏡檢查，123例患者中121例術后4～8月妊娠，平均5.5±2.3月妊娠，電話追蹤已有108例足月妊娠分娩，13例妊娠后又發(fā)生流產(chǎn)，2例未妊娠，妊娠率達98.4%．

6 討論

子宮縱隔是較常見的子宮畸形，發(fā)病率為0.009%～12.000%，子宮縱隔是導致不孕或習慣性流產(chǎn)的常見原因［3］。子宮縱隔為腔內(nèi)的凸起部分，是原來融合后未分離的結締組織。受精卵進入宮腔易種植在凸起的部分，縱隔的結締組織成份多于平滑肌成份，含有較多的膠原成分，血管又比較少，如果胚胎著床于此，可因為縱隔區(qū)血運差，縱隔內(nèi)膜發(fā)育不良，致使種植于該處的胎盤缺血，而影響胎兒正常發(fā)育，容易出現(xiàn)反復流產(chǎn)或胎兒死亡。另外，覆蓋縱隔組織的內(nèi)膜發(fā)育不良，對激素的刺激反應差［4］，影響和干擾了正常生育功能，導致久婚不孕。子宮縱隔宮腔容積也較正常子宮小，在妊娠中期，子宮壁易受激惹而發(fā)動宮縮，出現(xiàn)流產(chǎn)，也可能導致胚胎的某些部分發(fā)育障礙而畸形或胎位不正。生殖失敗和產(chǎn)科并發(fā)癥增加。宮腔鏡切除子宮縱隔是微創(chuàng)外科治療，目前已替代其他方法切除子宮縱隔，被譽為治療子宮縱隔的標準術式。但術后因纖維組織增生，瘢痕組織形成覆蓋創(chuàng)面或因子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷后內(nèi)膜中的成纖維細胞溶菌酶活性降低，出現(xiàn)暫時性膠原纖維過度增生，而子宮內(nèi)膜增生被抑制，結果瘢痕形成，可發(fā)生粘連，常規(guī)對于有生育要求者，西醫(yī)采用術后放入宮內(nèi)節(jié)育器，及給予雌孕激素周期治療3個月，但手術后易再粘連，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，治愈率低。本研究術后配合中藥治療，雖每天服用中藥湯藥麻煩些，但術后3個月宮腔鏡檢查，見宮腔形態(tài)正常，無一例發(fā)生粘連，中藥可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，同時修復受損的子宮內(nèi)膜。術后行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及卵泡大小、排卵時間表明補腎中藥對子宮內(nèi)膜的增生、分化和分泌功能具有促進作用［5］，可明顯促進子宮內(nèi)膜分泌功能、內(nèi)膜腺體和間質的同步化、改善內(nèi)膜局部微循環(huán)狀態(tài)的作用，使內(nèi)膜組織形態(tài)向有利于植入方向發(fā)展，為妊娠提供組織形態(tài)學基礎。同時該中藥可促排卵，排卵與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步，著床日子宮內(nèi)膜容受性達到最高水平［5］。中醫(yī)學認為，腎為先天之本，主生殖，女性生殖生理全過程主要是以“腎－天癸－沖任－胞宮”為中心，腎在生殖方面具有主導作用，沖為血海，為十二經(jīng)之要沖，任主胞脈。腎精、氣血、沖任直接參與孕育的生理活動，補腎調(diào)沖方是以菟絲子、巴戟天、黃精、熟地、肉蓯蓉為主補腎，當歸、川芎、紫石英、五味子調(diào)理沖任，全方平補腎氣、滋陰扶陽、調(diào)理沖任、理氣養(yǎng)血。綜上所述，補腎調(diào)沖方可修復受損的子宮內(nèi)膜，加之其可促卵泡發(fā)育和促排卵的作用。提高子宮內(nèi)膜對受孕卵的容受性，提高受孕率。

總之，通過本次的研究，筆者認為，中藥具有整體調(diào)節(jié)作用，從多角度、多環(huán)節(jié)、多靶點來調(diào)節(jié)，既可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，宮腔損傷降低到最小，還可以促進子宮內(nèi)膜生長修復，改善卵巢功能，使子宮內(nèi)膜增生與排卵同步，極大地提高懷孕機率。由于中藥副作用小，長效性明顯，深受廣大患者的歡迎。此種中西醫(yī)結合方法，值得大家借鑒。

［1］朱全道．女性生殖系統(tǒng)畸形學［M］．鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，1996:194－215．

［2］夏恩蘭．宮腔鏡學及圖譜［M］．鄭州:河南科學技術出版社，2003:1，8．

［3］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1311－1312．

［4］ Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al．Ultrastructural aspects of en－dometrium in infertile women with septate uterus．Fertil Steril，1996，65(4):750．

［5］張樹成．補腎調(diào)經(jīng)方調(diào)經(jīng)促排卵健內(nèi)膜作用的臨床實驗研究［J］．中醫(yī)藥學刊，2002，20(6):720－721．