腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)形成機(jī)制及CT診斷

王 濱

（廣西合浦縣中醫(yī)院，廣西 合浦 536100）

腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)，既往認(rèn)識(shí)不足［1］，常被誤認(rèn)為椎間盤突出并鈣化、椎體后緣骨質(zhì)增生、椎體后緣骨折和后縱韌帶骨化等，同時(shí)有關(guān)腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷報(bào)告也相對(duì)較少［2］。因此，為有效探討腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)形成的具體機(jī)制及其CT表現(xiàn)，進(jìn)一步提高其臨床診治水平，筆者特對(duì)收集到的23例腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)病例，充分結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了深入細(xì)致的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年1月－2011年12月期間的23例腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)病例，其中男13例，女10例，年齡20～70歲，所有患者均以腰腿痛為主訴，單純腰痛6例，腰痛并下肢麻木、放射痛5例，單純下肢麻木10例，無腰腿痛癥狀2例。

1.2 設(shè)備與方法

采用飛利浦單排螺旋CT機(jī)。18例常規(guī)層厚、層距5mm軸位掃描，5例層厚、層距3mm薄層軸位掃描。觀察骨窗1200，250Hu；軟組織窗250、40Hu。照片：所有病例均由2名高年資醫(yī)師共同閱片并作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

腰椎椎體后1／3～1／2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損區(qū)，居中或偏于一側(cè)，呈類圓形、梭形、不規(guī)則形、多環(huán)形骨質(zhì)缺損，周邊有硬化，與缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)可見結(jié)節(jié)樣的骨塊，后壁呈弧形凸入椎管，前緣多毛糙，后緣為光滑的骨皮質(zhì)。骨塊與椎體全部或部分分離。與椎體缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)側(cè)骨塊與椎體之間夾有一條厚薄一致的透亮帶影。軟骨結(jié)節(jié)骨塊明顯后突則致椎管或側(cè)隱窩狹窄。

2.2 CT分型

（1）上緣正中型：5例，占21.7%；（2）上緣偏側(cè)型：2例，占8.7%；（3）下緣正中型：11例，占47.8%；（4）下緣偏側(cè)型：5例，約占21.7%。

2.3 軟骨結(jié)節(jié)的分布

軟骨結(jié)節(jié)大小不一，本組中最小截面為3mm×5mm，最大截面為18mm×21mm。結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)的椎體后1／3～1／2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損區(qū)域，其密度與推間盤相似。CT值為60～85Hu，周圍有硬化19例（82.6%），無硬化4例（17.4%）。受累椎體21例為單發(fā)（91.3%），2例為多發(fā)（8.7%），共形成軟骨結(jié)節(jié)25個(gè)。其中L4椎體12個(gè)（48.0%），L5椎體5個(gè)（20.0%），L3椎體1個(gè)（4.0%），L2椎體4個(gè)（16.0%），S1椎體3個(gè)（12.0%）。

2.4 軟骨結(jié)節(jié)與椎間盤關(guān)系

軟骨結(jié)節(jié)層面對(duì)應(yīng)骨質(zhì)缺損區(qū)與椎間盤突出關(guān)系密切。其中椎間盤脫出5例（21.7%），椎間盤突出17例（73.9%），兩者合計(jì)22例（95.7%）。椎體骨質(zhì)缺損區(qū)沒有突破椎體后緣1例（4.3%）。

2.5 軟骨結(jié)節(jié)繼發(fā)改變

軟骨結(jié)節(jié)平面椎管和側(cè)隱窩矢狀徑均有不同程度變窄。椎管最小矢狀徑7.2mm，最重者側(cè)隱窩完全閉塞。相應(yīng)椎體變形并向后突出18例（78.3%）。硬膜囊、神經(jīng)根同時(shí)受壓變形、移位11例（47.8），單純硬膜囊受壓14例（60.9%），單純神經(jīng)根受壓移位7例（30.4%）。無硬膜囊和／或神經(jīng)根受壓2例（8.7%）。

3 討論

3.1 軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制及病理基礎(chǔ)

軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，1986年laredo融合并研究了各種認(rèn)識(shí)，提出了更讓人認(rèn)同的“腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)”（LPMCN）的診斷，認(rèn)為L(zhǎng)PMCN發(fā)病機(jī)制類似椎緣骨。其發(fā)病機(jī)制可能是在先天解剖缺陷的基礎(chǔ)上，青少年時(shí)期脆弱性較高的軟骨終板在脊柱各種應(yīng)力的作用下發(fā)生破裂，椎間盤組織經(jīng)破裂的軟骨終板疝入椎體與骨凸環(huán)之間的薄弱區(qū)，形成Sehmorl結(jié)節(jié)，骨凸環(huán)后段則被擠向后方，并繼續(xù)骨化直至骨骼發(fā)育成熟，構(gòu)成軟骨結(jié)節(jié)的后壁，并突入椎管，遂發(fā)展成本?。?］?？傊?，先天性解剖缺陷是原因，慢性創(chuàng)傷系動(dòng)力，起催化作用，而LPMCN是結(jié)果。

病理上軟骨結(jié)節(jié)有三種組織類型：即髓核、軟骨結(jié)節(jié)、結(jié)締組織。這三種組織均通過軟骨終板的裂口，而后突入椎體內(nèi)。其成因與椎間盤內(nèi)壓力增大有密切關(guān)系［4］。椎間盤結(jié)構(gòu)（主要是髓核）疝入到椎體與軟骨板之間后壓迫椎體松質(zhì)骨，使其逐漸吸收慢慢形成骨缺損，因相鄰骨質(zhì)受刺激而逐漸形成硬化帶這是椎體后骨缺損區(qū)積軟骨結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)［5］，本組病例骨缺損區(qū)周圍有硬化19例（82.6%）提示了這點(diǎn)。椎體后1／3～1／2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損，居中或偏于一側(cè)，其后有軟骨結(jié)節(jié)骨塊突入椎管，以L4最為好發(fā)，其次為L(zhǎng)5和L2，多位于椎體后下緣，少數(shù)在后上緣，一般為單個(gè)椎體發(fā)病，也可多發(fā)，本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與上述提法基本一致。作者認(rèn)為其好發(fā)部位可能與腰椎的承重、應(yīng)力區(qū)及椎板的薄弱區(qū)（脊索退化部及血管閉塞部）等有關(guān)，其機(jī)理有待進(jìn)一步探索。幾乎所有病側(cè)均有同層面的椎間盤突出［6］，本組病例椎間盤脫出5例（21.7%），椎間盤突出17例（73.9%），兩者合計(jì)22例（95.7%）也證實(shí)了這一點(diǎn)。

腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)其主要危害是后突的骨突環(huán)及伴隨的間盤后突壓迫椎管內(nèi)的硬膜囊和神經(jīng)根。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的發(fā)生部位不同對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根造成的影響也不相同。上緣正中型：最多見，易壓迫硬膜囊，較大時(shí)可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根；上緣偏側(cè)型：較常見，易壓迫硬膜囊和同側(cè)神經(jīng)根；下緣正中型：較常見，壓迫硬膜囊；下緣偏側(cè)型：較少見，壓迫硬膜囊及同側(cè)神經(jīng)根。

3.2 CT檢查及診斷

（1）比較影像學(xué)平片、CT、MRI均可顯示椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)。但平片因有骨結(jié)構(gòu)的重疊，有些較小的軟骨結(jié)節(jié)，尤其是L5、S1上緣的軟骨結(jié)節(jié)可顯示不出來。另外，平片不能顯示軟骨結(jié)節(jié)對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的影響。MRI由于可多方位、多層面成像，且檢查范圍大，對(duì)椎間盤位置變化檢出率明顯高于CT和平片，顯示軟骨結(jié)節(jié)對(duì)脊髓、神經(jīng)根的影響效果好。但觀察軟骨結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)目及邊緣硬化等改變不如CT。CT密度分辨力高，CT對(duì)骨化顯示最敏感，作者經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)腰椎軸位掃描加薄層掃描可以清楚顯示軟骨結(jié)節(jié)的位置、大小、形狀對(duì)硬膜囊神經(jīng)根及骨性椎管的影響，在觀察椎間盤疝、椎體骨質(zhì)缺損區(qū)及硬化邊宜用骨窗，觀察軟骨結(jié)節(jié)、椎間盤位置及兩者關(guān)系用軟組織窗。當(dāng)然，應(yīng)用多排螺旋CT三維重建能清晰顯示軟骨結(jié)節(jié)的范圍、厚度及形態(tài)，多角度直觀地觀察軟骨結(jié)節(jié)對(duì)脊髓的壓迫，克服常規(guī)X線片和普通CT只能單角度觀察病變的局限，提高診斷準(zhǔn)確性，并有助于手術(shù)入路設(shè)計(jì)，是最好的檢查方法［7］。但圖像重建處理繁瑣，費(fèi)用相對(duì)昂貴。

（2）CT診斷：①腰椎椎體后1／3～1／2、后下或后上緣骨質(zhì)缺損，居中或偏于一側(cè)，類圓形、梭形、不規(guī)則形骨缺損區(qū)，邊緣有硬化，缺損區(qū)CT值與椎間盤組織相似，60～85Hu；②與骨損區(qū)相對(duì)應(yīng)，有類圓形、錐形或不規(guī)則骨塊，前緣多毛糙，后下緣為光滑的皮質(zhì)，全部或部分與椎體分離，其間有透亮間隙，寬約2～4mm不等，部分骨塊與椎體相連續(xù)，呈唇樣伸向椎管。骨塊后緣與突出的椎間盤后緣顯示一致；③多平面重建示：突出骨環(huán)與椎體一致；④軟骨結(jié)節(jié)骨塊明顯后突則致椎管或側(cè)隱窩狹窄。

（3）鑒別診斷：①椎間盤突出并鈣化。椎間盤突出鈣化，病灶特別濃密，無骨小梁顯示。一般無椎體內(nèi)低密度骨缺損區(qū)及周邊硬化帶。椎體后緣無后突無斷裂［8］；②椎體后緣骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生通常位于椎體后緣中線兩旁，骨贅與椎體骨皮質(zhì)相延續(xù)，對(duì)應(yīng)區(qū)域無椎體內(nèi)低密度骨缺損區(qū)及周邊硬化帶；③椎體后緣骨折。有近期明顯外傷史，骨折塊前后緣均銳利；④后縱韌帶骨化。多見于頸椎，腰椎少見。后縱韌帶骨化長(zhǎng)度及厚度不一，可累及多個(gè)椎體，一般情況下骨化長(zhǎng)度和厚度呈正比關(guān)系，上下層面掃描可見骨化連續(xù)不斷。螺旋CT三維重建能清晰顯示頸椎后縱韌帶骨化的范圍、厚度及形態(tài)，更有助于與椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)鑒別。

［1］黃志凌.腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（4）：71－72.

［2］陳煒.腰椎椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床意義分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（5）：509－510.

［3］王云釗.中華影像學(xué)骨肌系統(tǒng)卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2002：159.

［4］梁碧玲.骨與關(guān)節(jié)疾病影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006（4）：619－620.

［5］殷好治，粱福民，壬希林，等.腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)CT探討［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，2（19）：145.

［6］耿道穎.脊柱與脊髓影像診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008（11）：74－75.

［7］李景學(xué)，孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，1999：189.

［8］尚鐵松，王云釗.腰錐間盤退變的X MR表現(xiàn)與病理對(duì)照［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，9（36）：832.