林再紅(綜述)，李國忠(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱150001)

腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。缺血性卒中約占腦卒中的75%，也是神經(jīng)損傷的常見類型。牛津郡社區(qū)卒中計劃將缺血性卒中分為四型:全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死［1］。5%～10%的急性缺血卒中發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng)的大腦后動脈供血區(qū)［2］?，F(xiàn)將近年來對后循環(huán)梗死相關(guān)的危險因素及治療予以綜述。

1 危險因素

腦梗死的常見危險因素為高血壓、糖尿病、血脂異常等，Subramanian等［3］研究發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)的腦梗死危險因素在前后循環(huán)梗死中發(fā)揮著不同的作用。

1.1 后循環(huán)梗死與糖尿病 糖尿病患者的卒中患病率是非糖尿病患者的1.5～3倍，這種差異在缺血性卒中中尤為顯著［4］。Subramanian 等［3］將前后循環(huán)的危險因素進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病在后循環(huán)危險因素中占優(yōu)勢地位，并有上升趨勢，而其他危險因素(如年齡、女性、心房顫動等)有下降趨勢。Ichikawa等［5］通過回歸性分析年齡、性別、高脂血癥與糖尿病、吸煙、既往卒中、心房顫動、其他心臟病、高血壓等危險因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病與腦干梗死有獨立的相關(guān)性。同時發(fā)現(xiàn)糖尿病在腦干梗死發(fā)展方面起著重要作用。

1.2 后循環(huán)梗死與偏頭痛 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)展的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，常伴惡心和嘔吐，少數(shù)典型患者發(fā)作前有視覺、感覺和運動等先兆。腦梗死在偏頭痛患者中的發(fā)病率比預(yù)期的高［6］。Wolf等［7］研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛誘發(fā)的腦梗死大多發(fā)生在后循環(huán)供血區(qū)域，對于有先兆性偏頭痛病史的年輕女性更為常見。這些患者的缺血損傷是多重性、多部位的，由于每一次的缺血損傷部位沒有重疊性，考慮偏頭痛發(fā)病過程的血流動力學(xué)損害不是誘發(fā)腦梗死的原因。在以往的研究中，偏頭痛被發(fā)現(xiàn)有誘發(fā)大腦后動脈供血區(qū)梗死的高危性，尤其是小腦梗死，考慮其病因與動脈粥樣硬化和小血管病無關(guān)［8］。Perko 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，與健康群體相比，所有的偏頭痛患者后循環(huán)血管對L-精氨酸有較低的反應(yīng)性，考慮可能是偏頭痛誘發(fā)腦梗死經(jīng)常發(fā)生在后循環(huán)的原因。

偏頭痛性眩暈與后循環(huán)梗死性眩暈相比較，偏頭痛的平均年齡小，性別差異大，女性多于男性，而后循環(huán)梗死性眩暈無明顯差異。畏光、恐響癥是偏頭痛性眩暈和后循環(huán)梗死性眩暈的鑒別要點。頭部磁共振成像可幫助診斷，而腦干聽覺誘發(fā)電位不能用來鑒別后循環(huán)梗死性眩暈和偏頭痛性眩暈，但可以用來鑒別其他類型眩暈［10］。總之，由于偏頭痛與后循環(huán)梗死有相似臨床表現(xiàn)，而偏頭痛又是后循環(huán)梗死的誘發(fā)因素，在對兩者的鑒別診斷與治療方面應(yīng)綜合分析。

1.3 后循環(huán)梗死與椎動脈發(fā)育不全 Perren等［11］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腦梗死的常見危險因素(如高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等)在相同的條件下，椎動脈發(fā)育不全是后循環(huán)腦梗死的主要誘發(fā)因素。常見的基底動脈病有剝離、動脈瘤、動脈增生不全和基底動脈延長擴(kuò)張癥等。其中基底動脈延長擴(kuò)張癥主要通過減少基底動脈血流，增加基底動脈系統(tǒng)的動脈粥樣硬化改變而引起椎基底動脈系統(tǒng)的缺血［12］。而動脈增生不全是兒童后循環(huán)梗死的最常見原因，通常累及血管的遠(yuǎn)端部分［13］。

2 后循環(huán)梗死的治療

循環(huán)梗死的治療非常危急并且困難［14］，當(dāng)今有許多種方法用來治療后循環(huán)梗死，現(xiàn)從以下5個方面來介紹。

2.1 降顱壓治療 腦水腫發(fā)生在缺血性梗死最初的24～48 h內(nèi)是一種威脅生命健康的狀況，在后循環(huán)梗死時，若水腫不控制會直接影響腦干功能。Adukauskiene等［15］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)脫水藥物治療的同時應(yīng)給予晶體或膠體液維持腦的液體平衡，同時應(yīng)維持腦灌注壓＞70 mm Hg，治療包括適度抗高血壓治療，同時給予非甾體抗炎藥，巴比妥類藥物;激素可以減少毛細(xì)血管和血-腦屏障的滲透性，加速鈉-鉀離子和水從內(nèi)膜移動;谷氨酸和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑可提高大腦微循環(huán)的代謝;氨基丁三醇可以糾正大腦酸中毒，對于不斷增加的腦水腫應(yīng)外科去骨瓣或壞死組織切除治療。腦水腫的治療復(fù)雜，只有在診斷明確，搶救設(shè)備齊全的同時才能做到積極有效的治療。

2.2 腦保護(hù)治療 近年來已有研究顯示缺血性腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞凋亡是腦缺血后神經(jīng)功能缺損的重要機(jī)制，而溶酶體酶可直接參與細(xì)胞凋亡。因此，抑制溶酶體組織蛋白酶是保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免于凋亡的關(guān)鍵［16］。

?；撬岜徽J(rèn)為是使神經(jīng)細(xì)胞免受細(xì)胞損害條件下生存和發(fā)育的重要因素，在腦干中?；撬嵊性S多重要功能，包括心血管調(diào)控和控制血壓。卒中誘發(fā)的牛磺酸釋放可以說是抗細(xì)胞毒性損害的重要機(jī)制［17］。

基因轉(zhuǎn)移技術(shù)被用于嚴(yán)重的卒中類型已成為可能，許多實驗研究已提出基因治療在神經(jīng)保護(hù)、減少梗死面積、改善功能方面的有效性。對于缺血誘導(dǎo)的凋亡、炎癥和神經(jīng)血管功能紊亂方面，可以通過基因轉(zhuǎn)移技術(shù)定向接近而治療。最近研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)還可用于神經(jīng)形成和功能恢復(fù)［18］。

2.3 溶栓治療 靜脈溶栓是后循環(huán)梗死的第一線用藥，若在癥狀出現(xiàn)的3 h內(nèi)給予溶栓治療，癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險在80歲或更大年紀(jì)的患者中并沒有增加。而且動脈與靜脈內(nèi)溶栓聯(lián)合治療血管閉塞已通過隨機(jī)化實驗研究證實是安全的［19］。Skoloudík等［20］發(fā)現(xiàn)，在治療窗內(nèi)靜脈溶栓對偏頭痛所誘發(fā)的顱內(nèi)動脈閉塞所致缺血也是有效的。

2.4 介入治療 現(xiàn)今血管內(nèi)治療方法不斷提高而并發(fā)癥在不斷降低，如支架植入術(shù)的并發(fā)癥在一個經(jīng)驗豐富的中心是2%～7%，再狹窄率為10%～40%，這取決于患者的年齡和狹窄部位。因此，顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)治療也被應(yīng)用于后循環(huán)中［21］。其中Hatano等［22］研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈口狹窄選擇支架植入術(shù)是一種安全、可行的治療方法，同時也是預(yù)防卒中的有效方法。Akins等［23］研究發(fā)現(xiàn)，對于高風(fēng)險的椎動脈疾病患者，支架植入治療的并發(fā)癥發(fā)生率低，有中度的再狹窄率和長期的存活率，同時藥物洗脫支架可以更進(jìn)一步地降低再狹窄率。

2.5 其他 高血壓是腦卒中的獨立危險因素之一，但是急性期控制血壓可能帶來更多的神經(jīng)損害。Oliveira-Filho等［24］研究顯示，對于一個后循環(huán)梗死的患者，誘導(dǎo)高血壓可以使臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對于延髓梗死的患者，常伴有中樞性呼吸和血管收縮不平穩(wěn)癥狀。Lassman等［25］研究提出，膈神經(jīng)起搏器置入可以緩解該并發(fā)癥的癥狀。在特殊部位的腦組織中腦血流的建設(shè)可導(dǎo)致早期腦損害，引起神經(jīng)元興奮性氨基酸大量釋放，隨后大量Ca2+內(nèi)流。此過程可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，細(xì)胞膜裂解，細(xì)胞核受損，神經(jīng)細(xì)胞死亡。因此，應(yīng)早期干預(yù)降低促炎性反應(yīng)因子和細(xì)胞黏附分子［26］。

3 結(jié)語

在對后循環(huán)和前循環(huán)梗死的對比研究中發(fā)現(xiàn)，相同危險因素在不同部位的缺血中有不同程度的風(fēng)險，而對這些危險因素的研究方面，較多是通過臨床研究得出的結(jié)論，應(yīng)進(jìn)一步通過基礎(chǔ)研究以明確其致病機(jī)制，從而指導(dǎo)臨床針對性治療，減少卒中再發(fā)風(fēng)險。同時應(yīng)追求對不同部位梗死的治療方法，這對挽救生命、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量十分重要。

［1］Smith CJ，Emsley HC，Libetta CM，et al.The Oxfordshire community stroke project classification in the early hours of ischemic stroke and relation to infarct site and size on cranial computed tomography［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2001，10(5):205-209.

［2］Breuer L，Huttner HB，Jentsch K，et al.Intravenous thrombolysis in posterior cerebral artery infarctions［J］.Cerebrovasc Dis，2011，31(5):448-454.

［3］Subramanian G，Silva J，Silver FL，et al.Risk factors for posterior compared to anterior ischemic stroke:an observational study of the Registry of the Canadian Stroke Network［J］.Neuroepidemiology，2009，33(1):12-16.

［4］Béjot Y，Giroud M.Stroke in diabetic patients［J］.Diabetes Metab，2010，36 Suppl 3:S84-S87.

［5］Ichikawa H，Kuriki A，Kinno R，et al.Occurrence and clinicotopographical correlates of brainstem infarction in patients with diabetes mellitus［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011.［Epub ahead of print］

［6］Kruit MC，Launer LJ，van Buchem MA，et al.MRI findings in migraine［J］.Rev Neurol(Paris)，2005，161(6/7):661-665.

［7］Wolf ME，Szabo K，Griebe M，et al.Clinical and MRI characteristics of acute migrainous infarction［J］.Neurology，2011，76(22):1911-1917.

［8］Kruit MC，Launer LJ，F(xiàn)errari MD，et al.Infarcts in the posterior circulation territory in migraine.The population-based MRI CAMERA study［J］.Brain，2005，128(Pt 9):2068-2077.

［9］Perko D，Pretnar-Oblak J，Saboviˇc M，et al.Cerebrovascular reactivity to L-arginine in the anterior and posterior cerebral circulation in migraine patients［J］.Acta Neurol Scand，2011，124(4):269-274.

［10］Wu Z，Zhang S，Liu X，et al.Differential diagnosis between vertigo of posterior circulation ischemia and migrainous vertigo［J］.Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2007，21(16):721-723.

［11］Perren F，Poglia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasia:a predisposing factor for posterior circulation stroke?［J］.Neurology，2007，68(1):65-67.

［12］Kumral E，Kisabay A，Ata? C，et al.The mechanism of ischemic stroke in patients with dolichoectatic basilar artery［J］.Eur J Neurol，2005，12(6):437-444.

［13］Mackay MT，Prabhu SP，Coleman L.Childhood posterior circulationarterial ischemic stroke［J］.Stroke，2010，41(10):2201-2209.

［14］Misra M，Alp MS，Hier D，et al.Multidisciplinary treatment of posterior circulation ischemia［J］.Neurol Res，2004，26(1):67-73.

［15］Adukauskiene D，Bivainyte A，Radaviciūte E.Cerebral edema and its treatment［J］.Medicina(Kaunas)，2007，43(2):170-176.

［16］朱涵靜，張智博.溶酶體參與缺血性神經(jīng)細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37(6):510-513.

［17］Saransaari P，Oja SS.Taurine release in mouse brain stem slices under cell-damaging conditions［J］.Amino Acids，2007，32(3):439-446.

［18］Ooboshi H.Gene therapy as a novel pharmaceutical intervention for stroke［J］.Curr Pharm Des，2011，17(5):424-433.

［19］De Keyser J，Gdovinová Z，Uyttenboogaart M，et al.Intravenous alteplase for stroke:beyond the guidelines and in particular clinical situations［J］.Stroke，2007，38(9):2612-2618.

［20］Skoloudík D，Král M，Sanák D，et al.Thrombolytic treatment of ischaemic stroke occurring during a migrainous attack:a case report［J］.Cephalalgia，2010，30(3):368-372.

［21］Gizewski ER，Weber R，F(xiàn)orsting M.Actual review of diagnostics and endovascular therapy of intracranial arterial stenoses［J］.Rofo，2011，183(2):104-111.

［22］Hatano T，Tsukahara T，Miyakoshi A，et al.Stent placement for atherosclerotic stenosis of the vertebral artery ostium:angiographic and clinical outcomes in 117 consecutive patients［J］.Neurosurgery，2011，68(1):108-116.

［23］Akins PT，Kerber CW，Pakbaz RS.Stenting of vertebral artery origin atherosclerosis in high-risk patients:bare or coated?A singlecenter consecutive case series［J］.J Invasive Cardiol，2008，20(1):14-20.

［24］Oliveira-Filho J，Pedreira BB，Jesus PA，et al.Pharmacologicallyinduced hypertension in a patient with vertebro-basilar territory ischemia associated with bilateral vertebral stenosis［J］.Arq Neuropsiquiatr，2002，60(2-B):498-501.

［25］Lassman AB，Mayer SA.Paroxysmal apnea and vasomotor instability following medullary infarction［J］.Arch Neurol，2005，62(8):1286-1288.

［26］Castillo J，Leira R.Predictors of deteriorating cerebral infarct:role of inflammatory mechanisms.Would its early treatment be useful?［J］.Cerebrovasc Dis，2001，11 Suppl 1:40-48.