潘紅梅 山東省泰安市泰山區(qū)疾病預(yù)防控制中心 271000

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。它是一種專門檔案，居民健康檔案管理是《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》11項(xiàng)內(nèi)容的首項(xiàng)內(nèi)容，是做好其他工作的基礎(chǔ)。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，在創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，完善服務(wù)功能過程中，居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，其管理已是擺在醫(yī)護(hù)工作者面前的一個(gè)重要課題。

1 居民健康檔案的內(nèi)容、要求及意義

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。具體包括：（1）個(gè)人基本情況：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。（2）健康體檢：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。（3）重點(diǎn)人群健康管理記錄：包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重型精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等［2］。居民健康檔案必須符合真實(shí)性、科學(xué)性、完整性、連續(xù)性、可用性的要求。健康檔案是更好地解決社區(qū)居民主要健康問題、開展預(yù)防保健服務(wù)的依據(jù)，是為各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門完善決策提供參考，有助于基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化，更好的配置衛(wèi)生資源。特別當(dāng)前醫(yī)患矛盾比較突出，更有助于和諧社會(huì)的發(fā)展。

2 居民健康檔案管理存在的問題

2.1 對(duì)居民健康檔案管理認(rèn)識(shí)不足 有些人認(rèn)為對(duì)居民健康檔案只是做樣子，走形式，只是花錢，產(chǎn)生不了效益。只重視數(shù)量，不重視質(zhì)量；只重視建，不重視管。致使一邊建立，一邊遺失。

2.2 信息填寫質(zhì)量不高 居民健康檔案不僅有個(gè)人健康信息，還有接受衛(wèi)生服務(wù)的記錄。有的記錄過于簡(jiǎn)單、不規(guī)范；有的不完整，沒有連續(xù)性；有的書寫潦草，看不清；有的隨意涂改；更有甚者填寫不真實(shí)。使檔案的性質(zhì)因失真而失去意義。

2.3 兼職檔案人員不固定 一是由于檔案人員大都是護(hù)士兼職，除了做好一部分護(hù)理工作之外，還要兼任檔案管理，工作繁重瑣碎，業(yè)務(wù)量大，而工資待遇低，導(dǎo)致他們思想波動(dòng)；二是參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流的機(jī)會(huì)少，標(biāo)準(zhǔn)了解不透，工作不熟練，缺乏工作熱情。

2.4 檔案管理環(huán)節(jié)上不規(guī)范 自2009年以來，有了居民健康電子檔案。檔案全部數(shù)字化，既是美好愿望，也是奮斗目標(biāo)，由于受到經(jīng)濟(jì)條件以及其他因素的制約，現(xiàn)在居民健康檔案是紙質(zhì)和電子檔案同時(shí)管理。電子檔案不能直接記錄，而是通過紙質(zhì)檔案收集整理后，再輸入電子系統(tǒng)。目前電子系統(tǒng)在檔案管理方面，雖然在檔案檢索和統(tǒng)計(jì)上有所幫助，但作為居民健康檔案保管單位——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心），重點(diǎn)和難度還是紙質(zhì)檔案的管理。主要表現(xiàn)在：歸檔制度不完善，如歸檔的時(shí)間安排不合理，歸檔的手續(xù)不齊全；居民健康檔案的整理不規(guī)范，沒有根據(jù)單位的實(shí)際情況進(jìn)行排列和編目，不便于保管和利用。

2.5 檔案管理硬件投入不夠 保管好、利用好檔案，離不開良好的硬件設(shè)施。有的檔案室房間狹小，櫥內(nèi)檔案擁擠，檔案裝具得不到及時(shí)補(bǔ)充；有的設(shè)在樓頂或過道，保存條件惡劣；檔案室缺少“八防”設(shè)施（防潮、防霉、防鼠、防蟲、防火、防塵、防光、防高溫），長(zhǎng)期下去，嚴(yán)重影響居民健康檔案的壽命。

3 建議

3.1 加大投入，確保資金落實(shí)到位 居民健康檔案的建立是一項(xiàng)利國(guó)利民的工程，居民健康檔案是由個(gè)人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單、居民健康檔案信息卡組成的系統(tǒng)化檔案記錄，是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件。健康檔案的信息來源是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員為居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程的記錄，而要為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要充足的醫(yī)療技術(shù)人員、經(jīng)費(fèi)作為保障的，因此要保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，建立真實(shí)、準(zhǔn)確、完善的居民健康檔案，就要各級(jí)政府把公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，并做好專項(xiàng)資金撥付和使用監(jiān)督檢查，確保公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位、?？顚Ｓ?。同時(shí)要處理好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，積極利用多渠道、多層次、多元化的方式進(jìn)行籌資，逐步把居民健康檔案建起來，并管理好。

3.2 大力宣傳，提高檔案意識(shí) 首先加強(qiáng)檔案法的宣傳，從領(lǐng)導(dǎo)到兼職檔案人員真正認(rèn)識(shí)到檔案工作在居民健康檔案中的重要地位，增強(qiáng)他們做好檔案管理的自覺性。其次注重典型事例的宣傳，使他們充分認(rèn)識(shí)到做好檔案工作的好處，激發(fā)他們做好檔案工作的主動(dòng)性。特別是領(lǐng)導(dǎo)的檔案意識(shí)提高了，檔案工作的環(huán)境就會(huì)改變，制約居民健康檔案管理的因素就會(huì)減少。

3.3 抓住重點(diǎn)，維護(hù)檔案的完整 居民健康檔案建立后，居民接診、復(fù)診和隨訪過程中的記錄等，都要及時(shí)補(bǔ)充、完善。居民健康檔案流動(dòng)性比較強(qiáng)，其管理特點(diǎn)是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的。必須注意以下幾點(diǎn)：一是建立保密制度。居民健康檔案與其他檔案有所不同，很多屬于個(gè)人隱私的內(nèi)容，如果保管不當(dāng)，會(huì)有負(fù)面影響，必須遵守職業(yè)道德，不能隨意外接或泄密。二是建立“隨時(shí)歸檔”制度，隨時(shí)歸檔就是“即時(shí)”的歸檔方法，主要是指與居民健康檔案有關(guān)內(nèi)容，必須在特定的時(shí)間移交檔案室，任何人都不能延誤或拒絕歸檔的一種制度［3］。各單位要根據(jù)居民健康檔案的多少和需要?dú)w檔的數(shù)量，確定時(shí)間，并做好登記。如新建立的居民健康檔案要在一個(gè)工作日內(nèi)交檔案室；健康體檢表、接診記錄表、兒童檢查記錄表、孕產(chǎn)婦記錄表、慢性病服務(wù)記錄表等表格，要在5個(gè)工作日內(nèi)交檔案室等。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高檔案管理水平 檔案工作是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，檔案人員的素質(zhì)，直接影響居民健康檔案的管理水平。加強(qiáng)兼職檔案人員培訓(xùn)，提高檔案管理水平是實(shí)現(xiàn)檔案管理規(guī)范化、現(xiàn)代化的重要保證。首先要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，其次要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期參加培訓(xùn)班，使其檔案管理水平不斷更新，以便最大限度地提高居民健康檔案的管理水平。對(duì)兼職檔案人員培訓(xùn)要注意以下幾點(diǎn)：一是培訓(xùn)工作要由易到難，由局部到全部，使他們快速掌握檔案管理的基本知識(shí)。二是培訓(xùn)與實(shí)際操作相結(jié)合，使他們不但掌握理論知識(shí)，還要掌握基本技能。三是培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相結(jié)合，使他們盡快了解不足、及時(shí)糾正。四是崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)相結(jié)合，檔案人員不僅懂得檔案知識(shí)，還要懂得信息技術(shù)和相關(guān)知識(shí)，只有一專多能，才能更好地做好居民健康檔案管理工作。

3.5 整合信息資源，提供現(xiàn)代化的服務(wù) 居民健康檔案的重點(diǎn)及其價(jià)值不在于建，而是在于用，建是基礎(chǔ)，用是關(guān)鍵［4］。它是社區(qū)進(jìn)行健康診斷與管理的有效途徑。如：對(duì)某高血壓患者的檔案，通過分析血壓及其他的變化，對(duì)他的用藥、飲食及生活方式等方面指導(dǎo)，進(jìn)行個(gè)性化的服務(wù)。為滿足醫(yī)護(hù)人員的需要，提高居民健康檔案的利用率，首先要整合現(xiàn)有的信息資源，居民電子健康檔案與其他系統(tǒng)進(jìn)行無縫連接。不同系統(tǒng)之間，實(shí)行信息的充分共享與數(shù)據(jù)的有效交換［5］。其次，打破不同部門的信息隔離，為醫(yī)護(hù)人員檢索信息提供高效便捷的方式，更便于居民健康檔案信息資源的利用［6］。使其才能越用越“活”，成為保障居民健康的完善依據(jù)，為提升社會(huì)整體福祉，為更多的人創(chuàng)造更健康、更幸福的生活。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的 指 導(dǎo) 意 見 ［EB／OL］.［2009－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）［EB／OL］.［2011－05－24］.http：／／www.moh.gov.cn.

［3］張燕，穆德榮.“隨時(shí)歸檔法”的探索和實(shí)踐〔J〕.山東檔案，2012，1：51.

［4］潘華，陳虹.居民健康檔案管理使用過程中存在的問題及對(duì)策〔J〕.社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10（6）：390－391.

［5］張敏輝.論利用居民電子健康檔案創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生管理服務(wù)新模式〔J〕.中國(guó)健康月刊：學(xué)術(shù)版，2011，30（4）：278－279.

［6］潘炳凱，蔡桂芹.社區(qū)居民健康檔案的開發(fā)與利用〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（2）：124.