紀(jì)賡 王守寶 羅旭松 李羅珠 楊軍

頸部瘢痕攣縮畸形往往造成不同程度的下唇、頦、頸、胸部的軟組織黏連，頦頸角消失，頸部正常曲線破壞，嚴(yán)重影響患者頸部的外形和功能，病程長者甚至導(dǎo)致頸椎、胸椎曲度的不可逆改變[1]。單純的瘢痕松解或切除并移植游離皮片，是頸部瘢痕攣縮整復(fù)最常用的方法，在早期均可松解復(fù)位，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)該方法存在較高的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期效果并不滿意［2］，而且頸胸交界處瘢痕較厚，過渡突兀，植皮成活困難。為綜合解決這些問題，我們采取了頸闊肌瓣雙向翻轉(zhuǎn)的技術(shù)，取得了較理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2011年11月，共收治燒（燙）傷后頸部瘢痕攣縮患者15例。其中男性10例，女性5例；年齡19～62歲（平均33.6歲）；本組患者均為二度以上頸部瘢痕攣縮畸形，其中頦頸角變鈍6例、完全消失9例（其中5例曾在外院行頸部瘢痕松解手術(shù)，但均于術(shù)后不同時(shí)間發(fā)生再次黏連）；瘢痕攣縮時(shí)間最長12年，最短6個(gè)月，平均2.1年；供皮區(qū)為腹部、背部和大腿部。

1.2 手術(shù)方法

患者插管全麻，平臥位，墊高雙肩，頭后仰。1例因插管困難，局麻下先橫行切開頸部瘢痕組織，部分松解瘢痕后插管成功。沿頸前橫向設(shè)計(jì)線切開頸部攣縮瘢痕組織，兩側(cè)至少達(dá)到側(cè)頸部中線，并使切口呈鋸齒狀或魚尾狀，切至頸闊肌淺層，廣泛剝離后，頭可充分后仰。瘢痕松解必須徹底、到位，根據(jù)瘢痕情況及皮源情況可切除部分瘢痕組織。在舌骨或甲狀軟骨水平橫向切開頸闊肌至頸前筋膜表面，將斷開的頸闊肌分別向上、向下分離形成兩個(gè)肌瓣。向前上方翻起的頸闊肌瓣縫合固定在頦（頜）部，視頦部需恢復(fù)組織的多少決定具體縫合部位，在加深頦頸角的同時(shí)也豐滿了頦部；向下方掀起的頸闊肌瓣向前下翻轉(zhuǎn)覆蓋于頸胸交界處瘢痕的斷面。最后取全厚皮片或厚中厚皮片，移植于頸部創(chuàng)面，注意皮緣對合嚴(yán)密，張力適度，打包固定。

術(shù)后10 d打開，檢視皮片成活情況，如有小部分皮片顏色暗紫或水皰可行氯霉素乙醇濕敷換藥，術(shù)后2周起佩戴功能性支架至少6個(gè)月。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2 結(jié)果

本組15例患者，術(shù)后皮片均成活良好，頦頸角大部分可達(dá)90°～120°，頸部曲線恢復(fù)，頸胸部過渡自然，頭后仰受限解除。其中10例患者已術(shù)后隨訪1年以上，治療結(jié)果維持良好，無再次瘢痕攣縮出現(xiàn)?；颊邔κ中g(shù)效果滿意。

3 典型病例

患者，男性，39歲，面頸部燒傷后瘢痕攣縮1年，創(chuàng)面治愈后未進(jìn)行整復(fù)治療。體檢：頸部瘢痕攣縮三度，下唇、頜、頸黏連，下唇外翻嚴(yán)重，前庭溝暴露，頦頸角消失，頦部軟組織萎縮小頦畸形，頭后仰受限，頸部屈伸30°、旋轉(zhuǎn)30°、側(cè)偏20°。術(shù)中于頜頸交界水平切開并充分松解瘢痕，形成10 cm×20 cm大小創(chuàng)面，在舌骨水平橫行切斷頸闊肌，并將頸闊肌雙向翻轉(zhuǎn)，形成頦頸角并覆蓋頸胸交界處瘢痕斷面，取上腹部中厚皮片游離移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后2周起佩戴功能性支架6個(gè)月。術(shù)后皮片成活良好，口形正常，頦頸角明顯，頸部曲線恢復(fù)，頸部屈伸可達(dá)110°、旋轉(zhuǎn)可達(dá)90°、側(cè)偏可達(dá)45°，活動自如。術(shù)后隨訪18個(gè)月，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，未再次發(fā)生黏連（圖1）。

4 討論

頸部的皮膚較薄，皮紋細(xì)密，呈橫行走向，燒傷后易形成瘢痕攣縮，造成頦部、頸部乃至于胸部的黏連，導(dǎo)致頸部特有的圓滑而又凹凸有致的生理曲線遭到破壞，以頦頸角為樞軸的頸部屈伸活動也明顯受限甚至屈曲固定，功能和外觀都嚴(yán)重受損。頸部瘢痕的治療方法有多種，包括植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移[3]、游離皮瓣移植[4]、擴(kuò)張器[5]及再生醫(yī)學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用[6]。其中，瘢痕松解后游離皮片移植手術(shù)，具有操作相對簡便、可以覆蓋較大范圍創(chuàng)面，治療周期較短的優(yōu)點(diǎn)。全厚或厚中厚皮片質(zhì)地柔韌、富有彈性、活動度好，一旦成活色澤變化小，仍是目前臨床的首選方法。但是，單純的瘢痕松解植皮雖然在早期復(fù)位效果尚可，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)該方法伴有較高的復(fù)發(fā)率，術(shù)后遠(yuǎn)期效果并不理想。

研究認(rèn)為，頸部瘢痕攣縮的復(fù)發(fā)與頸闊肌有密切的關(guān)系。頸闊肌的位置表淺，緊鄰皮膚，頸部最初的受傷因素或其后的炎癥或手術(shù)創(chuàng)傷，都會不同程度地波及頸闊肌，使其處于持續(xù)的攣縮狀態(tài)，是頸部瘢痕攣縮或復(fù)發(fā)的重要原因[7]?，F(xiàn)在已開始重視對頸闊肌的處理，常用的方法是形成以頦下為蒂、向上翻轉(zhuǎn)的頸闊肌瓣，固定于頦（頜）部，松解了頸部深層的攣縮，豐滿了后縮的頦部，并加深重建頦頸角，對頸部的外形和以頦頸角為樞軸的屈伸具有重要意義[8]。

然而，目前頸胸部交界處瘢痕畸形的解決尚不理想。常因供皮區(qū)有限，而保留胸部瘢痕組織。但是，胸部瘢痕的斷面常有數(shù)厘米之厚，不僅落差明顯、外觀不佳，而且瘢痕斷面血運(yùn)較差，植皮效果差。我們希望能再形成一個(gè)向下翻轉(zhuǎn)的頸闊肌瓣，既能夠較好地消除植皮區(qū)邊緣與周圍瘢痕組織的高度差，形成頸胸的自然過渡、頸前曲線更加流暢，而且提供更為可靠的血運(yùn)，使植皮容易存活。本組患者手術(shù)效果滿意，長期隨訪結(jié)果良好。我們認(rèn)為頸闊肌雙向翻轉(zhuǎn)的新技術(shù)，應(yīng)用于頸部嚴(yán)重瘢痕增生攣縮的整復(fù)，其臨床效果是值得肯定的，適合在臨床推廣。

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