王麗慧

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

病毒性心肌炎（VMC）是指由多種嗜心性病毒侵犯心臟，引起以心肌細(xì)胞變性、壞死及間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等為主要病理表現(xiàn)的局限性或彌漫性的心臟非特異性炎癥性疾病。大多數(shù)患者以心律失常為主訴，常見(jiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、頭暈、乏力等癥狀。本病好發(fā)于夏秋兩季，以兒童和40歲以下的成年人居多，男性高于女性。根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”、“濕溫”、“心悸”、“胸痹”、“虛勞”等范疇。

VMC的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前西醫(yī)以對(duì)癥支持治療為主，尚無(wú)特效療法，而中醫(yī)藥辨證論治VMC因其整體性、多靶點(diǎn)的特色顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好療效。現(xiàn)將當(dāng)代中醫(yī)藥對(duì)本病的診療現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 VMC的病因病機(jī)及論治

當(dāng)代中醫(yī)各家對(duì)VMC的病因病機(jī)和演變過(guò)程認(rèn)識(shí)都比較統(tǒng)一，認(rèn)為本病屬溫病范疇，由感受風(fēng)熱或濕熱邪毒所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之病?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”?！吨T病源候論》則謂“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾爸?，則使驚而悸動(dòng)不安”，故正氣不足，尤以心肺陰虛為主，溫?zé)嵝岸厩中氖潜静“l(fā)生的病因病機(jī)。

本病按病程可分為急性期、恢復(fù)期、遷延期和后遺癥期，亦有籠統(tǒng)稱早期、中期、晚期者，反映了整個(gè)疾病過(guò)程中邪正相爭(zhēng)，陰陽(yáng)盛衰的病理變化。臨床上各醫(yī)家也多分期論治，在此基礎(chǔ)上分型而治。葉天士云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。外感熱毒從口鼻而入，首先傷及肺之氣陰，故急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛口干、舌紅脈數(shù)等風(fēng)熱犯肺證。心肺同屬上焦，共司全身之氣血運(yùn)行，若由于素體氣陰不足或外感熱毒較重，導(dǎo)致風(fēng)熱毒邪羈留不去，內(nèi)舍于心，耗損氣血造成心氣不足，血不養(yǎng)心，心脈不利，出現(xiàn)心神不寧，心脈不整，心絡(luò)不通，甚至神脫脈代而亡。此期若得到合理治療，可邪去病愈；若失治誤治，則氣陰更虛，氣行不暢，血脈瘀滯，水液代謝失常，津聚為痰或熱毒煉液成痰而成變證，陰陽(yáng)失衡，疾病遷延難愈。瘀血、痰濁為病變過(guò)程的病理產(chǎn)物，也是后期的主要病理因素，而氣陰兩虛為貫穿整個(gè)疾病過(guò)程的主要病理變化。故病機(jī)關(guān)鍵可總結(jié)為“虛”、“瘀”、“毒”3個(gè)字。治療益氣養(yǎng)陰當(dāng)貫穿始終，急性期以清熱解毒、驅(qū)邪外出為主，中后期重在解毒，后遺期以活血通絡(luò)為要。同時(shí)，“治心不止于心，調(diào)理他臟以治心”。心肺關(guān)系最密切，亦與肝脾腎有關(guān)，故治療可從他臟入手以調(diào)心。

雖然當(dāng)代各醫(yī)家在病因病機(jī)、分期治則上有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但具體證治方面都有自己的側(cè)重點(diǎn)，現(xiàn)分述如下。

曹洪欣［1］研究表明，宗氣虛損，大氣下陷，氣機(jī)升降失常是VMC發(fā)病主要機(jī)理。他提出了VMC的8個(gè)證候類型［2］，同時(shí)指出大氣下陷證是VMC后期最常見(jiàn)的證型，氣短、咽中拘急、胸中悶脹，脈叁伍不調(diào)，心電圖多表現(xiàn)為期前收縮，治法當(dāng)以益氣升陷為主，兼以解毒、化痰、健脾、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)等法，選用升陷湯加減應(yīng)用。

郭維琴［3］強(qiáng)調(diào)急性期治療不應(yīng)以肺衛(wèi)表證的消除而過(guò)早棄用解毒祛邪之品，應(yīng)注意診察有無(wú)余邪稽留，徹底清除隱患。益氣養(yǎng)陰法當(dāng)貫穿治療的始終，活血化瘀不容忽視。

包培榮［4］認(rèn)為邪毒入血，皆可循經(jīng)入心，是心肌炎發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)重要病因病機(jī)。故在治療心肌炎過(guò)程中，依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律，采用內(nèi)外并治的原則，外用自制利咽清心之咽炎糖（組成：冰片、薄荷冰、硼砂、玄明粉、珍珠粉），內(nèi)服經(jīng)辨證論治之方藥湯劑，共達(dá)解毒利咽、安神定悸之目的。咽炎糖作為治療常規(guī)藥物，輔助治療心肌炎，舌下含化，成人每2h含化1粒，每日4～6粒，兒童為成人量的一半。

張?jiān)s［5］總結(jié)出風(fēng)毒內(nèi)客包絡(luò)，胸陽(yáng)不展，氣血瘀阻，久則傷陰耗氣，正虛邪實(shí)的病機(jī)，并擬定了清熱解毒、散風(fēng)活血、益氣養(yǎng)陰的治療原則，扶正祛邪并舉，自創(chuàng)中成藥“君康口服液”（黨參、丹參、玉竹、羌活、七葉一枝花等10余味中草藥）具有廣泛的抗病毒作用，可有效控制心律失常，在臨床上取得了顯著療效。

顧仁樾［6］以炙甘草湯為主方化裁論治VMC后遺癥期，認(rèn)為“此仲景治邪少虛多，脈結(jié)代之圣方也。”臨證時(shí)，還根據(jù)瘀血的輕重而選用不同的活血藥。從丹參、川芎、當(dāng)歸到桃仁、紅花、降香、姜黃、延胡索、乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)等。同時(shí)，顧師注重結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，組方中多配伍苦參、甘松等有效抗心律失常的中草藥［7］。

王振濤［8］多年來(lái)致力于VMC慢性期心肌纖維化的研究，認(rèn)為熱毒稽留，氣陰耗傷，血瘀阻絡(luò)，是慢性心肌炎遷延不愈出現(xiàn)心肌纖維化，發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病的重要病理機(jī)理。治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)、清熱解毒，自擬“心肌康”，在臨床上已得到很好的驗(yàn)證。

劉弼臣［9］對(duì)于小兒VMC提出“從肺論治”以調(diào)肺竅，驅(qū)邪逐寇外出。將疾病消滅在萌芽階段，且能強(qiáng)肺顧衛(wèi)，增強(qiáng)抵抗外邪的能力。劉師強(qiáng)調(diào)從肺論治，早期宣肺通竅，祛邪護(hù)肺，中期肅肺祛邪，調(diào)肺養(yǎng)心，后期益肺固表，護(hù)衛(wèi)止汗。在宣肺暢氣機(jī)的同時(shí)，以養(yǎng)心復(fù)脈為主，改善心肺功能，使心有所養(yǎng)，肺竅通利，起到改善小兒VMC癥狀和體征的作用。

陳寶義［10］對(duì)小兒VMC過(guò)程中最常見(jiàn)的疫毒傷心、氣陰虛損和心脈瘀阻3型，自擬了清熱解毒湯、養(yǎng)心復(fù)脈飲、通脈逐瘀湯，并針對(duì)出現(xiàn)的常見(jiàn)變證給出了治則和自擬方，如“喘大氣”、胸痛、舌暗苔膩、脈弦滑的痰氣互結(jié)，胸痹不宣證，予舒心通脈飲理氣化痰、寬胸宣痹；表現(xiàn)為快速性心律失常的，予益氣生脈飲益氣復(fù)脈、育陰潛陽(yáng)；若病程遷延或病情急重，心血久耗出現(xiàn)慢律性心律失常的，予溫陽(yáng)復(fù)脈飲益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)復(fù)脈。

李燕寧［11］論治小兒VMC時(shí)注重病因辨證與臟腑辨證的結(jié)合。早期溫?zé)嶂坝煽诒嵌耄紫确阜?；濕熱之邪從口而入，首犯胃腸，累及心臟。故早期病位在肺脾，并產(chǎn)生痰濁、瘀血，其中痰濁又與肺脾腎三臟相關(guān)，瘀血與心脾肝腎四臟相關(guān)。至心肌炎病變后期，影響及腎，氣損及陽(yáng)，血虧及陰，終致氣血陰陽(yáng)的失調(diào)。同時(shí)指出汗為心之液，多汗易傷陰損心，故早期驅(qū)邪切不可妄汗。病情演變過(guò)程中，疏肝也尤為重要，而活血化瘀與安神類藥應(yīng)貫穿始終。

王驤騰［12］采用益腎疏肝法（養(yǎng)心安膠囊、脈通寧沖劑）治療VMC中后期效果頗佳。王師告誡對(duì)VMC中后期病情纏綿，反復(fù)難愈，治療必須緩緩圖之，服藥必須持之以恒，方能達(dá)到修復(fù)心肌細(xì)胞，改善心臟功能，最終痊愈之目的。

陸曙［13］以生脈飲為基礎(chǔ)方治療慢性期及恢復(fù)期VMC，選用黃芪、太子參、麥冬、五味子、甘松、玉竹、丹參、川芎、黃芩、連翹、炙甘草等藥物。指出應(yīng)重用黃芪，且黃芪用量不必拘泥常規(guī)，主張大劑量使用，一般30～60g，用藥時(shí)機(jī)也不局限于氣虛證現(xiàn)，除非實(shí)邪熾盛，否則即使在急性感染期也應(yīng)參酌使用。黃芪甲苷提高感染CVB3小鼠生存率、改善心肌組織病理改變、減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死病灶的作用，有明顯的量效關(guān)系［14］。同時(shí)，陸師注重實(shí)驗(yàn)研究，強(qiáng)調(diào)西為中用，尤擅用甘松治療VMC合并快速性心律失常。

卲念方［15］認(rèn)為VMC當(dāng)以防為主，防治結(jié)合，根據(jù)病程總結(jié)出了防治VMC 5步曲，即未病先防，既病防變，急性期當(dāng)防邪陷，恢復(fù)期當(dāng)防邪戀，慢性期當(dāng)防邪復(fù)。

2 VMC規(guī)律服藥的研究

王驤騰指出VMC中后期病情反復(fù)，纏綿難愈，必須緩緩圖之，治療方案當(dāng)簡(jiǎn)便易行，但中藥湯劑煎煮較繁瑣，醫(yī)院代煎效果不理想，且湯劑口感不好，小兒難以堅(jiān)持服藥。故近年來(lái)中藥劑型的改良成為了臨床上的研究熱點(diǎn)。復(fù)方丹參注射液、黃芪注射液、生脈注射液、參附注射液、清開(kāi)靈注射液等廣泛用于VMC急性期的治療。李瑞璽［16］開(kāi)展試驗(yàn)，對(duì)照組采用青霉素加能量合劑治療，結(jié)果顯示生脈注射液組總有效率較高，對(duì)該病有效。孫金生等［17］通過(guò)臨床對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生脈膠囊在輔助治療VMC的過(guò)程中不僅在改善患者胸悶、心悸、乏力等臨床癥狀方面，而且在改善心電圖T波倒置、早搏以及心肌酶學(xué)等方面都有較好的療效。同時(shí)陳秀榮等［18］研究發(fā)現(xiàn)每日3次（8：00、13：00、20：00）內(nèi)服中藥對(duì)小兒 VMC急性期有更確切的療效，于胃經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)功能旺盛的時(shí)間段服藥，有利于藥物的消化吸收，增加心肌的力量。

3 問(wèn)題與展望

3.1 VMC的早期診斷 VMC重在早期診斷、早期治療，通過(guò)治療減輕心肌的炎性反應(yīng)，使心肌損傷范圍縮小，心肌纖維化程度減輕。小兒因?yàn)榕K腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，脾常不足，冷暖不知自調(diào)，若護(hù)理不當(dāng)，易遭溫?zé)岫拘扒忠u，比成人更易患VMC，這也是流行病學(xué)上VMC多見(jiàn)于兒童的原因。且小兒為純陽(yáng)之體，病情瞬息萬(wàn)變，傳變較迅速，治療不及時(shí)易出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心衰等危象。成人抵抗力較強(qiáng)，急性期癥狀不明顯易被誤診，治療時(shí)機(jī)延誤，易留后遺癥。王鵬等［19］發(fā)現(xiàn)成人VMC患者就診時(shí)多氣虛征象，瘀血和痰濁往往不明顯，且邪毒不限于溫?zé)嵝岸?，風(fēng)寒、濕毒也為常見(jiàn)原因。所以，VMC的早期診斷至關(guān)重要，診斷標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)臨床實(shí)際不斷的充實(shí)和完善。鄭日新［20］提出有病毒感染史的患者出現(xiàn)明顯肌痛癥狀，應(yīng)早期做心電圖及相關(guān)檢查。

3.2 VMC的預(yù)防問(wèn)題 卲念方教授提出的以防為主的觀點(diǎn)，與中醫(yī)“治未病”的思想是一致的。節(jié)飲食、暢情志、適寒溫、勤鍛煉是預(yù)防VMC的主要內(nèi)容。張亞軍等［21］指出未病先防應(yīng)顧護(hù)正氣、季節(jié)性地預(yù)防，既病防變應(yīng)積極治療急性期，瘥后防反復(fù)應(yīng)避免勞累、調(diào)暢情志、防止病毒反復(fù)感染。

3.3 中藥注射液的問(wèn)題 臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合治療VMC，多項(xiàng)研究證明西藥聯(lián)合中藥注射液治療，療效比單純西藥組好。但童芬美等［22］指出醫(yī)院在使用中藥注射劑過(guò)程中面臨著2個(gè)問(wèn)題，一為注射劑的質(zhì)量問(wèn)題，二為注射劑的配伍問(wèn)題，注射劑與抗生素配伍后微粒增加，且易受酸堿度的影響。

綜上所述，VMC的早期診斷、預(yù)防和中藥新劑型的開(kāi)發(fā)需要更多的關(guān)注和研究。同時(shí)各醫(yī)家臨證時(shí)所呈現(xiàn)的百家爭(zhēng)鳴，讓中醫(yī)治療VMC缺乏統(tǒng)一的辨證和規(guī)律，所創(chuàng)的自擬方劑也各有千秋，今后臨床研究宜以老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)為源頭，開(kāi)展多中心、多協(xié)作的試驗(yàn)，研發(fā)出更多療效似“丹參滴丸”的新藥。

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