童慶東 陳菊梅

眾所周知，在重癥肝炎的救治過程中，病死率在70%以上[1]；人工肝支持系統(tǒng)的使用提高了患者的救治成功率，大致分為非生物型、生物型和混合型3類，目前應用較多的是非生物型人工肝[2]。本院使用其中的血漿置換術在重型肝炎的救治過程中具有操作簡單、過程安全等特點，能有效清除血液中的有毒物質，同時可補充凝血因子、白蛋白等機體所需成分，從而改善肝功能，為肝細胞再生提供機會[3]。但在治療過程中為避免人工肝治療過程中的不良反應，過去使用了激素加以預防，如血漿置換過程的輸血反應、溶血等。本文就筆者在治療過程中的一些發(fā)現(xiàn)加以討論，以供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選病例均為2009年1月-2011年12月3年間在本院行人工肝-血漿置換術治療重癥肝炎患者，共有患者29例，其中男26例，女3例，所有病例均為慢性乙型病毒肝炎，屬亞急性肝功能衰竭的25例，急性肝功能衰竭4例；年齡最小24歲，最大51歲，平均35.6歲；人工肝-血漿置換術治療次數(shù)最少1次，最多6次，平均2.2次。治療組為術前使用激素（地塞米松），其中患者16例，男14例，女2例，年齡最小24歲，最大51歲，平均36.5歲，屬亞急性肝功能衰竭的13例，急性肝功能衰竭的3例；共行人工肝-血漿置換術33例次；對照組為未使用激素，其中男12例，女1例，年齡最小26歲，最大49歲，平均34.5歲，屬亞急性肝功能衰竭12例，急性肝功能衰竭1例，共行人工肝-血漿置換術31例次。所有病例診斷均符合2000年全國肝病會議修訂的診斷標準，均無其他肝炎病毒感染，并可排除酒精性、脂肪性、藥物性及其他代謝性、免疫性肝病可能[4-5]。兩組病例均因予還原型谷胱甘肽、肝水解肽、甘草酸制劑、腺甘蛋氨酸等綜合治療療效不佳而采用人工肝-血漿換術以支持搶救。

1.2 方法 人工肝-血漿置換術所用機器為北京偉立公司生產(chǎn)的WLXEX-888型血液凈化儀；所有生化檢驗均以貝克曼生化儀檢測；治療效果以人工肝-血漿置換術前后血清總膽紅素、凝血酶元時間下降值為參考。不良反應以呃逆發(fā)生以例次計；二重感染以發(fā)現(xiàn)咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌例次計。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果 兩組治療后總膽紅素、凝血酶原時間與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示兩組治療均有效；兩組治療前比較，兩組治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩組間治療效果無差異。見表1。

表1 兩組血清總膽紅素、凝血酶原時間比較

2.2 兩組間不良反應發(fā)生的比較 治療組治療前發(fā)生呃逆的例次為2例次，治療后發(fā)生的例次為19例次；對照組治療前發(fā)生呃逆的例次為3例次，治療后發(fā)生的例次為5例次。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組不良反應數(shù)明顯多于對照組。

2.3 兩組間二重感染發(fā)生的比較 治療組及對照于治療前均發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌陽性；治療后治療組發(fā)現(xiàn)9例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌陽性，對照組僅發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白色念珠菌。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組二重感染發(fā)生數(shù)明顯多于對照組。

3 討論

3.1 從以上結果筆者發(fā)現(xiàn)，在人工肝-血漿置換術前使用激素不僅未能提高治療的有效性，反而增加了不良反應及二重感染的發(fā)生率，弊多利少，同時兩組均在人工肝前發(fā)現(xiàn)1例咽拭子涂片有白色念珠菌陽性，考慮重癥肝炎患者本身因免疫功能低下致機會性真菌感染發(fā)生，故更不推薦在術前常規(guī)使用激素以預防溶血。

3.2 在治療過程中發(fā)現(xiàn)使用地塞米松的患者，呃逆的發(fā)生率比較高，具體原因不明，可能與消化道或膈肌的不良刺激有關。3.3 同時在治療過程中發(fā)現(xiàn)不論是否使用激素，兩組均有3例發(fā)生溶血，經(jīng)調整血漿交換泵的流速后可改善及預防，考慮機械性因素可能性較大。

3.4 因本區(qū)地域、經(jīng)濟及醫(yī)療條件、環(huán)境等條件所限，治療過程中患者中途轉院或因經(jīng)濟困難而放棄治療的例數(shù)過多，未能就人工肝-血漿置換術術前是否使用激素的最終治療結局加以比較，有待進一步觀察研究，以期得到更為完整的觀察結果，在此僅供參考。

[1] Sechser A，Qsorio J，F(xiàn)reise C，et al. Artificial Liver support devices fulminant liver failure [J]. Clin Liver Dis，2001，5（2）:415-430.

[2] 周霞秋.重型肝炎治療新技術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：173.

[3] 李蘭娟.人工肝臟[M].杭州：浙江大學出版社，2001：147-173.

[4] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[5] 鄺靜霞，陳幼明.人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的護理[J].南方護理學報，2000，7（2）：35.