剖宮產(chǎn)術(shù)中安定的藥物代謝動力學(xué)

紀(jì)文新，李仲廉

分娩過程中應(yīng)用安定至今仍有爭議，其主要焦點(diǎn)為，產(chǎn)婦接受安定后，可能使新生兒發(fā)生松軟兒綜合征[1]。2009 年11 月—2011 年5 月，我們進(jìn)行了產(chǎn)婦分娩過程中靜注安定的臨床藥動學(xué)檢測，以期探求安定與松軟兒綜合征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 第一胎、健康臨產(chǎn)、行剖宮產(chǎn)之產(chǎn)婦共10 例，年齡23～35 歲。體重54～78 kg，平均64.6 kg。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施此項(xiàng)研究。隨機(jī)選用局麻及硬膜外阻滯麻醉各5 例，局麻藥均為不含腎上腺素的利多卡因，術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度均正常、平穩(wěn)。

1.2 方法 開放上肢靜脈通路，輸入平衡鹽液。手術(shù)開始前自靜脈滴注安定10 mg（0.13～0.19 mg/kg，5 min 內(nèi)滴入）。5 min 后取靜脈血3 mL，及胎兒娩出后即刻由母體肘靜脈、臍帶胎兒側(cè)靜脈同時取血3 mL,用高壓液象色譜法檢測安定之濃度[2-3]。

同時對10 名新生兒進(jìn)行1 min、5 min Apgar 評分，并往嬰兒室隨診24 h，觀察神經(jīng)行為（包括嗜睡、吮吸動作、肌力、體溫、心率等表現(xiàn)）。

2 結(jié)果

母體內(nèi)的安定能迅速透過胎盤，12 min達(dá)高峰，母體與胎盤血漿安定濃度比率為1∶1.8。40 min 時胎盤血藥濃度比值逐漸降至1∶1.2。各時段胎盤血漿安定濃度均高于母體血漿安定濃度。詳見表1、圖1，圖2。

安定劑量為0.13～0.19 μg/dL 時，胎兒娩出后Apgar評分均在8分以上。觀察新生兒24 h，未見松軟兒綜合征發(fā)生（無嗜睡，吸吮動作、肌力、體溫、心率等未見異常）。

3 討論

松軟兒綜合征系指新生兒因苯二氮窧類藥物的抑制作用，而呈現(xiàn)心肺功能欠佳、體溫節(jié)障礙、嗜睡、肢體松軟等一系列癥狀，并可持續(xù)數(shù)月之久。其機(jī)制是，此類藥物很容易透過胎盤屏障，使胎兒的血藥濃度在短時間內(nèi)迅速升高，與母體血藥濃度之比率可達(dá)1.8 ∶1（或高于母體40%）。而且新生兒對該藥的代謝、排出能力均低于成人，故而易發(fā)生松軟兒綜合征[4]。為此，有人提出該藥不宜用于待產(chǎn)之產(chǎn)婦。

表1 10例剖宮產(chǎn)母體、臍帶的血藥濃度比率

圖1 10例產(chǎn)婦血漿安定濃度變化

圖2 母體、臍帶血漿安定濃度比率

本組病例顯示，10 例胎盤血藥濃度均高于母體，其比率為（1.2～1.8）∶1。其中例5 胎兒娩出距注藥時間最短（僅12 min），此時胎盤血藥濃度已明顯高于母體，其比率為1.8 ∶1。由此證明，安定靜脈注入后，能很快通過胎盤屏障，且與注入劑量成正比。母體血藥濃度于注藥30 min后有逐漸下降之趨勢，說明安定的分布半衰期較短。藥物一次性靜脈注入后，即迅速由血漿和中央室分布到其他器官和周圍脂肪組織。在靜脈注藥后20 min，母體血漿內(nèi)血藥濃度與胎盤血藥濃度之比率最大，此后比值逐漸縮小。

值得注意的是，本組例1、4、5、7、8（母體、胎盤血藥濃度之比率分別為1∶1.3、1∶1.7、1∶1.8、1∶1.8、1∶1.5）的胎盤血藥濃度高于其他5例，而且恰恰都是采用硬膜外麻醉之病例，其明顯高于局麻組。作者推測，這種現(xiàn)象可能是因硬膜外麻醉產(chǎn)生區(qū)域阻滯后，子宮收縮被抑制，血管擴(kuò)張，致子宮、胎盤血液灌注量增加之故。

本組10名胎兒娩出后1 min、5 min，Apgar評分均在8 分以上?；貗雰菏依^續(xù)觀察24 h，均表現(xiàn)為四肢活動有力，被動活動時肌張力正常，對聲、光刺激有反應(yīng)，哭聲有力，有吸吮動作及能力，無嗜睡，體溫正常。無1例出現(xiàn)松軟兒綜合征癥狀。

本研究顯示，在剖宮分娩過程中，給予產(chǎn)婦一次性靜脈注入安定0.19 mg/kg 以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)因安定而并發(fā)新生兒的松軟兒綜合征。但硬膜外麻醉可增加胎盤血藥濃度，值得注意和進(jìn)一步研究。

[1] 趙麗，張勤功，鄧麗云，等.全身麻醉患者異丙酚藥代動力學(xué)和血藥濃度檢測[J]. 中國藥業(yè)，2010，3（19）：11-12.

[2] 邱紅.HPLC 法測定不同年齡組安定的血藥濃度及藥代動力學(xué)[J]. 天津藥學(xué),1998，2（10）：101-103.

[3] 王本杰，魏春敏，張蕊，等. HPLC 法測定維生素E 煙酸酯血濃度及藥代動力學(xué)研究[J]. 藥物分析雜志，2007，10（27）：1533-1536.

[4] 郭華，袁棟才.松軟兒綜合征2例[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2008，11（23）:876-876.