■ 張科峰 王力紅 仇葉龍 李小瑩 趙 蕾 孫 冉 林 娜 高廣穎

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品不斷推陳出新，但臨床服務(wù)能力不斷提高的同時也產(chǎn)生了醫(yī)療費用不斷增長的新問題，整個社會醫(yī)療成本持續(xù)攀升已成為事實。與此同時，由于醫(yī)療手段的多樣化，同一疾病的治療也出現(xiàn)超出合理范圍的個性化，而非針對不同病情的合理的個體化，不同診療組可以有差別極大的治療策略和流程，導(dǎo)致最終的治療效果和效率千差萬別。為了有效控制醫(yī)療費用的不合理增長同時保證治療過程的規(guī)范和治療效果，臨床路徑工作應(yīng)運而生。臨床路徑[1]（Clinical Pathway,CP）是醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術(shù)所作的最恰當(dāng)、有順序性和時間性的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量，是一種可提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)院競爭力的新型管理模式。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院從2010年3月起將CP應(yīng)用于股骨頸骨折的臨床工作，進(jìn)行了多專業(yè)協(xié)作，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2008年4月至2009年8月在我院住院的股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者93例為對照組，2010年4月至2011年8月在我院住院的患者91例為臨床路徑組。納入標(biāo)準(zhǔn)：大于65歲；GARDEN分型Ⅲ、Ⅳ；術(shù)前生活良好；有其他診斷，但不影響流程實施的。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重合并癥、病理性骨折或其他合并癥影響流程實施的。對照組年齡為65～99歲，平均年齡為78.51歲，其中男64例、女29例，臨床路徑組年齡為65～92歲，平均年齡為78.16歲，其中男50例、女41例。

1.2 方法

對照組資料獲取時段未開展臨床路徑工作，沿用傳統(tǒng)治療模式，在檢查、治療、護(hù)理、健康教育等方面未作統(tǒng)一規(guī)定。臨床路徑組嚴(yán)格按照制定的CP規(guī)范進(jìn)行治療。我院采用的CP方案參照衛(wèi)生部頒布的股骨頸骨折路徑方案并根據(jù)我院實際進(jìn)行了修改，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑專家委員會認(rèn)可后執(zhí)行，涵蓋術(shù)前檢查、術(shù)后治療和護(hù)理、健康教育、出院標(biāo)準(zhǔn)等方面。同時要求科室配套成立了臨床路徑工作管理小組，專人負(fù)責(zé)，存在問題院內(nèi)協(xié)調(diào)解決，保證路徑開展。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用Shapiro-Wilk方法對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)性分布資料采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)進(jìn)行描述并采用秩和檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料用例數(shù)表示，用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院和出院情況比較見表1

表1顯示：CP前后入院情況分層和出院治愈率無差別。

2.2 CP前后費用指標(biāo)

CP前后費用指標(biāo)正態(tài)性檢驗均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)描述并秩和檢驗，住院總費用增加但醫(yī)療費用無增長。結(jié)果見表2。

2.3 CP前后效率指標(biāo)比較

總住院天數(shù)縮短，術(shù)前住院日無變化，見表3。

3 討論

3.1 臨床路徑的規(guī)范作用充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，保證臨床專業(yè)有序發(fā)展

臨床路徑是一種可實施的臨床疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，并具有確定的法規(guī)性質(zhì)，也就是說，它是預(yù)先制訂的診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴(yán)格執(zhí)行[2]。例如，對何時該做哪項檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄。在這項工作中，治療過程不再是隨意的、體現(xiàn)醫(yī)生個性化的行為，而是有計劃、有預(yù)見性的進(jìn)行診治工作，以保證治療效果和效率，同時對以往容易忽視的內(nèi)容如健康教育等進(jìn)行了嚴(yán)格要求[3]，病人亦了解自己的醫(yī)療護(hù)理計劃目標(biāo)，主動參與整個治療過程，起到雙方相互促進(jìn)的作用。

有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為CP制定的是僵化的計劃，而患者的病情千差萬別，所以對患者的診斷和治療制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是不可能的，如果醫(yī)務(wù)人員沒有完全按照CP實施，患者得了并發(fā)癥，就會面臨醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。也有部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為這種“簡單化”的醫(yī)療方式可能會影響醫(yī)生的決策和獨立思考[4]。

表1 股骨頸骨折患者CP前后出入院情況比較

表2 股骨頸骨折患者CP前后費用指標(biāo)比較

表3 股骨頸骨折患者CP前后效率指標(biāo)比較

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開醫(yī)務(wù)工作者的開拓創(chuàng)新，針對疾病的治療并不是一成不變的，只有不斷改進(jìn)才能提高診療效果。CP的核心并不是阻礙甚至禁止診療方法的改進(jìn)，也絕不是不顧病人個體情況堅決封殺個體化治療，而是將已經(jīng)成熟的適用于大多數(shù)病人的診療策略形成規(guī)范來加以強(qiáng)調(diào)，以督促醫(yī)生在診療過程中選擇最優(yōu)且最有利于病人的醫(yī)療計劃和活動，從而保證診療效果，同時降低了整個社會醫(yī)療成本的消耗。在強(qiáng)調(diào)規(guī)范化流程化的同時，CP也允許部分病人存在病情和診療的變異，為個體化治療留出了空間。因此CP工作充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，并從更高層面保證了臨床專業(yè)的有序發(fā)展。門面向病人的部門性醫(yī)療服務(wù)模式向由多個部門共同面向病人的整體醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。其中最為重要的是團(tuán)隊醫(yī)療概念的轉(zhuǎn)變。這種整體醫(yī)療護(hù)理模式是使病人的整個住院過程成為一個銜接嚴(yán)密的無縫隙過程，體現(xiàn)了醫(yī)院“以人為本”的服務(wù)理念。服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變需要打破舊有的診療程序和思路，這就需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)機(jī)制和管理保障。

我院在實施CP之初便成立了院級領(lǐng)導(dǎo)小組，同時要求科室配套成立了臨床路徑工作管理小組，科主任領(lǐng)導(dǎo)專人負(fù)責(zé)，存在問題院內(nèi)協(xié)調(diào)解決，把各個醫(yī)療、護(hù)理、藥理、醫(yī)技和管理的獨立環(huán)節(jié)整合在一起，明確每個環(huán)節(jié)的職責(zé)，不僅要與患者及其家屬主動溝通，而且也需要與相關(guān)輔助科室進(jìn)行溝通，使CP理念達(dá)成共識，保證后期CP工作順利開展。

3.2 臨床路徑工作需要強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)機(jī)制

以病人為中心，由現(xiàn)行的多個部

3.3 股骨頸骨折CP改進(jìn)了效率指標(biāo)，但費用指標(biāo)有增長，CP工作需要更深入的工作基礎(chǔ)和配套政策來保證執(zhí)行效果

本研究臨床路徑組較對照組住院時間縮短且有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前平均住院日沒有明顯變化，說明縮短部分主要來自術(shù)后治療階段。CP執(zhí)行縮短了患者的平均住院時間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，有利于現(xiàn)有資源的充分使用，特別是術(shù)后住院日縮短有利于股骨頸骨折病人恢復(fù)。費用指標(biāo)臨床路徑組較對照組差異且有統(tǒng)計學(xué)意義，住院費用增加但醫(yī)療費用沒有增長、藥品費用增加，藥費占比增加，耗材費占比沒有明顯變化。分析原因是因為收治的股骨頸骨折病人呈高齡、合并癥增多的趨勢，如合并冠心病、高血壓、糖尿病、甚至癡呆的病人逐漸增多，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會增加，治療合并癥和并發(fā)癥費用不斷上升，拉高了次均費用和藥費支出，同時由于骨科耗材占比高這個特殊性， 隨著新技術(shù)應(yīng)用和材料費增長而床位費和勞務(wù)費一直保持很低，因此縮短的住院日費用被新技術(shù)材料費用的增長所掩蓋。醫(yī)療費用無增長反映了CP實施后節(jié)約了衛(wèi)生資源，提高了社會效益。

在開展臨床路徑工作的同時我們也體會到，CP的產(chǎn)生應(yīng)基于DRG（按病種付費）工作的開展。在現(xiàn)有“ 按項目收費” 的支付方式下， 醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延擴(kuò)張型”的服務(wù)，科室為了自身的生存和發(fā)展，浪費了大量的有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成了高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈。而CP “單病種限價”的試行則迫使醫(yī)院不得不由過去的“外延擴(kuò)張型”向“內(nèi)涵建設(shè)型”轉(zhuǎn)變，科室診療工作也會自覺地按病種設(shè)計的最佳醫(yī)療、護(hù)理方案執(zhí)行，通過界定特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、用藥范圍和檢查項目,盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時間等一系列措施，自覺控制成本，這才是CP工作順利開展的內(nèi)在動機(jī)和真正意義所在。

[1] 吳袁劍云,袁立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002,8.

[2] 董軍.臨床路徑的特點與應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2003,6(23):11-12。

[3] 蘭喜梅.應(yīng)用臨床路徑對股骨頸骨折患者實施健康教育的效果觀察[J].護(hù)理實踐與研究,2010,7(10):30-32。

[4] 劉昌平,陳崢,王玉波,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定臨床路徑實施效果分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(3):290291.