鄭 崗 任蓬程 肖香佐

1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院CT室，廣東惠州 516001；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科，江西南昌 330006

隨著病理技術和影像診斷技術的提高，尤其是近年來多層螺旋CT和MRI在臨床上的廣泛應用，對胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）報道逐年增多，但對胃腸外間質(zhì)瘤（尤其是腹膜后惡性間質(zhì)瘤）的CT診斷與鑒別診斷報道還較少。筆者回顧性分析經(jīng)手術病理證實或穿刺病理證實的8例腹膜后惡性間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)特點，以提高對腹膜后惡性間質(zhì)瘤診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例中，男3例，女5例，年齡38～71歲。主訴為腹部包塊、腹脹、腹痛、體重減輕。8例均行CT平掃加作增強掃描。

1.2 方法

使用美國GE公司生產(chǎn)的Ligh-speed 4排螺旋CT，檢查前1 d禁食水，并清潔灌腸，掃描前30 min口服水800～1 000 mL，使胃腸充盈，掃描前5～10 min肌注654-2 10 mg，解除胃腸道痙攣。從膈頂至恥骨聯(lián)合平面進行平掃。掃描參數(shù)：層厚、層距5～10 mm，螺距1.0。增強掃描時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈推注非離子造影劑（碘海醇）90～100 mL，靜脈推注速率為3 mL/s，分別于靜脈推注后26、60 s掃描，并進行多層面重組（MPR）和曲面重建（CPR）。

2 結果

8例腹膜后惡性間質(zhì)瘤，病灶位5例腫瘤位于做腎前間隙，3例位于左腎前間腸，腫塊最大直徑平均12.5 cm，直徑＞10 cm者6例。病灶均呈單發(fā)軟組織樣腫塊影，形態(tài)不一。2例病灶邊界清，呈類圓形，與周圍血管、腸管分界清晰，平掃密度欠均勻，周邊大部分呈軟組織密度（如圖1a），其內(nèi)可見點片狀鈣化影，周邊軟組織部分增強后動脈期呈輕中度不均勻性強化，靜脈期繼續(xù)強化；6例病灶與周圍腸管粘連，分界不清，形態(tài)不規(guī)則，平掃呈混雜密度影，周圍為軟組織密度影，中央為不同程度低密度影（壞死或囊變），周邊軟組織部分增強后動脈期呈輕中度不均勻性強化，靜脈期繼續(xù)強化，病灶中央低密度（囊變或壞死）未見明顯強化（圖1b、1c）。3例腹膜轉(zhuǎn)移，1例腹膜轉(zhuǎn)移伴有少量腹水，2例腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移。病理提示惡性6例，潛在惡性1例。

3 討論

GIST是由Mazur等于1983年首次提出。大多數(shù)GIST發(fā)生在胃與小腸，只有不到5%的間質(zhì)瘤發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后，稱之為胃腸道外間質(zhì)瘤（EGIST）[1-3]。多發(fā)生于中老年患者，以50～65歲為其好發(fā)高峰，無明顯的性別差異。

圖1 CT平掃

3.1 CT診斷的優(yōu)點及其表現(xiàn)

呈單發(fā)軟組織樣腫塊影，形態(tài)不一，平掃呈混雜密度影，周圍為軟組織密度影，中央為不同程度低密度影（壞死或囊變），少許病例病灶內(nèi)可見點片狀鈣化影；增強后軟組織密度影呈輕中度不均勻性強化，病灶中央低密度（囊變或壞死）無明顯強化。CT診斷腹膜后惡性間質(zhì)瘤的重點在于顯示腫瘤的部位、內(nèi)部結構、增強掃描特征、是否轉(zhuǎn)移等，螺旋CT多平面重建技術及可以全面地顯示腫瘤與周圍組織的關系、確定腫瘤的起源部位，多層螺旋CT的容積重建技術可以顯示腫瘤與周圍血管的關系、腫瘤血管的形態(tài)，為臨床診斷及治療提供更多信息[4]。

3.2 鑒別診斷

CT對于腹膜后惡性間質(zhì)瘤定性診斷有一定的價值，也是目前較好的診斷方法。腹膜后惡性間質(zhì)瘤需與腹膜后其他腫瘤鑒別：①腹膜后淋巴瘤，表現(xiàn)為腹膜后某一區(qū)域多發(fā)類圓形或橢圓形軟組織密度結節(jié)影，邊界清晰，當病變進展時，受累淋巴結明顯增大或相互融合分葉狀團塊，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則小低密度區(qū)。腹膜后惡性間質(zhì)瘤一般為單發(fā)，腫塊較大。②腹膜后脂防肉瘤，為分化發(fā)育程度不同的脂防組織構成，脂肪肉瘤體積較大，常沿腎周間隙的筋膜呈浸潤性生長，并常見壞死、囊變、出血，呈囊實性或囊性，實性部分呈不均勻強化，有脂肪密度摻雜的不均勻?qū)嵭悦芏仁瞧涮卣餍员憩F(xiàn)。大多有包膜，呈分葉、圓形或橢圓形，可侵及鄰近組織而形成多結節(jié)，惡性間質(zhì)瘤多無完整包膜，密度不均，其內(nèi)一般無脂肪，與鄰近結構大多分界不清。③腹膜后神經(jīng)源性腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤大多好發(fā)于脊柱旁、腎前和盆腔骶前區(qū)等神經(jīng)組織豐富的部位，與腰大肌關系密切，呈膨脹性緩慢生長，形態(tài)邊緣較規(guī)則，一般密度均勻。此外腹膜后腹膜種植性轉(zhuǎn)移及腹主動脈旁淋巴結腫大，鑒別困難時穿刺活檢。

綜上所述，腹膜后惡性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為較大軟組織腫塊，較大腫瘤容易出現(xiàn)囊變、壞死，增強后不均勻強化。CT對腹膜后惡性間質(zhì)瘤有一定提示作用，最終診斷主要依賴病理。CT是診斷腹膜后惡性間質(zhì)瘤一個重要手段，能夠提供定位及定性參考診斷，能準確顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小和周圍的關系[4-5]。CT也是目前診斷該病的常用、有效、無創(chuàng)的檢查技術。

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[5]鄭偉，羅成華，蔣彥永，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤352例術后復發(fā)多因素分析[J].人民軍醫(yī)，2004，47（5）：261-262.