黨宗彥 徐凌云 劉小健 何再明

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院急診科，上海 200333

急性左心衰竭是急診科一種常見的急癥，常合并呼吸衰竭，臨床上主要表現(xiàn)為低氧血癥、肺水腫等，嚴(yán)重危害患者的健康，死亡率極高。一旦診斷需立即治療，傳統(tǒng)的常規(guī)治療主要包括改變體位、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鼻導(dǎo)管或面罩給氧等治療，可緩解癥狀，但療效不顯著，在治療后1～2 h后部分患者未緩解，再給予呼吸機(jī)治療，其中部分患者需要行氣管插管后呼吸機(jī)治療，甚至有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，因此及時有效的治療呼吸衰竭至關(guān)重要[1]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭合并呼吸衰竭，可以迅速糾正低氧血癥，改善心功能，避免或減少氣管插管率，并取得良好療效[2-3]。但延遲給予呼吸機(jī)治療和早期給予呼吸機(jī)治療的療效比較的相關(guān)研究較少，因此本文回顧性分析我院急診科2008年6月～2010年2月收治的給予延遲呼吸機(jī)治療的急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭95例患者及2010年4月～2011年10月收治的給予早期呼吸機(jī)治療的急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的90例患者臨床資料，觀察延遲治療和早期治療在這些患者中的治療效果，探討早期治療在急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的臨床價值，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月～2010年2月收治急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者95例為延遲治療組，其中，男53例，女42例，年齡32～84歲，平均（61.0±13.1）歲。選取2010年4月～2011年10月收治急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者90例為早期治療組，其中，男44例，女46例，年齡34～86歲，平均（63.0±12.8）歲。兩組患者的性別、年齡、病情、癥狀等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

急性左心衰竭：急性起病，突發(fā)胸悶，呼吸困難，端坐呼吸，雙肺可聞及濕啰音，胸片有肺水腫。心功能分級按NYHA分級均為Ⅳ級。合并Ⅱ型呼吸衰竭：氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。除肺部其他疾病所引起的Ⅱ型呼吸衰竭；并無其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。

1.3 方法

延遲治療組采用鎮(zhèn)靜、改變體位、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)治療，經(jīng)治療1～2 h后無緩解者，行給予呼吸機(jī)治療，其中部分患者需要插管后再行呼吸機(jī)治療。早期治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時面罩呼吸機(jī)輔助治療，均符合機(jī)械通氣的指征。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率14～20次/min，潮氣量8～10 mL/kg，氧濃度（FiO2）100%～40%，呼氣末正壓通氣（PEEP）3～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者臨床癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至滿足撤機(jī)條件時方可撤機(jī)。病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：心率、血壓、呼吸等生命體征平穩(wěn)；兩肺濕音減少到1/2肺野以下；動脈血?dú)饣謴?fù)正常。病情好轉(zhuǎn)率=病情好轉(zhuǎn)的病例數(shù)/病情好轉(zhuǎn)的病例數(shù)+無效的病例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)：①經(jīng)治療3 h后觀察患者發(fā)紺、意識、肺啰音等情況；并檢測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MBP）等;②呼吸機(jī)治療前后各抽取動脈血約0.5 mL，查血?dú)夥治觯瑴yPaO2；③病情好轉(zhuǎn)率；④病情好轉(zhuǎn)時間和住院時間；⑤氣管插管率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀與體征比較分析

兩組患者治療前的HR、RR、MBP和PaO2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療3 h后，兩組患者HR、RR和MBP較治療前降低，PaO2較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與延遲治療組相比較，早期治療組患者的HR、RR和MBP降低更顯著，PaO2升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后兩組患者的發(fā)紺、意識、肺啰音等臨床癥狀均明顯改善，且早期治療組治療效果優(yōu)于延遲治療組。見表1。

表1 兩組患者治療前后的HR、RR、MBP和PaO2比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的HR、RR、MBP和PaO2比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與延遲治療組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)HR（次/min）RR（次/min）MBP（mm Hg）PaO2（mm Hg）延遲治療組治療前治療后早期治療組治療前治療后95 136±23 118±15*37±6 30±4*114.07±26.28 101.39±19.82*54.23±15.32 76.68±21.04*90 134±19 87±21*#39±7 24±4*#117.35±24.01 88.64±17.38*#52.42±17.09 94.89±18.53*#

2.2 治療后兩組患者的好轉(zhuǎn)率比較分析

經(jīng)過治療后，延遲治療組95例患者，好轉(zhuǎn)47例，好轉(zhuǎn)率為49.5%，早期治療組90例患者，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)62例，好轉(zhuǎn)率為68.9%。與延遲治療組相比，早期治療組患者的好轉(zhuǎn)率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 病情好轉(zhuǎn)時間及住院時間比較

延遲治療組患者病情好轉(zhuǎn)時間為（25.10±8.95）h，住院時間為（16.70±3.05）d，早期治療組病情好轉(zhuǎn)時間為（15.60±6.82）h，住院時間為（12.10±2.14）d。與延遲治療組相比較，早期治療組患者病情好轉(zhuǎn)時間和住院時間明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 治療后兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間及住院時間比較（±s）

表2 治療后兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間及住院時間比較（±s）

注：與延遲治療組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 病情好轉(zhuǎn)時間（h）住院時間（d）延遲治療組早期治療組95 90 25.10±8.95 15.60±6.82*16.70±3.05 12.10±2.14*

2.4 治療后兩組患者氣管插管率比較分析

兩組患者經(jīng)治療后，延遲治療組患者行氣管插管或氣管切開者23例（24.2%）。早期治療組患者行氣管插管或氣管切開者8例（8.9%）。與延遲治療組相比，早期治療組患者行氣管插管或氣管切開患者比率低（P＜0.05）。

3 討論

急性左心衰竭患者病情危重，起病急，變化快，常合并呼吸衰竭。發(fā)作時心排血量急劇減少，心室舒張期末壓升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓升高，使大量液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺水腫，使肺泡通氣和換氣障礙，從而引起嚴(yán)重的低氧血癥，主要表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等，若不及時處理可能發(fā)生多臟器功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[4-5]。因此如何快速有效地糾正低氧血癥是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一。一般情況下，急性左心衰患者經(jīng)過鎮(zhèn)靜、改變體位、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鼻導(dǎo)管或面罩給氧等常規(guī)治療后，多數(shù)患者可緩解[6]，但針對急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情極危重，常規(guī)治療方法常不能達(dá)到滿意的效果，部分患者經(jīng)治療1～2 h后需要給予呼吸機(jī)治療，還有部分患者需要進(jìn)行氣管插管后給予呼吸機(jī)治療。以往急性左心衰竭是機(jī)械通氣的禁忌證，但隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善和人們對其對血流動力學(xué)影響的深入研究，呼吸機(jī)作為一種輔助治療被廣泛認(rèn)可，并取得良好治療效果。一般認(rèn)為機(jī)械通氣可迅速有效地減少減輕肺水腫、緩解呼吸困難、糾正低氧血癥、環(huán)節(jié)心功能衰竭癥狀[7]。

目前國內(nèi)外有大量基礎(chǔ)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，呼吸機(jī)治療可改善急性左心衰伴急性肺水腫患者的心肺功能和癥狀。在臨床實(shí)踐過程中，筆者早期經(jīng)面罩給予呼吸機(jī)治療治療急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，該方式為無創(chuàng)性，較有創(chuàng)性比較有許多優(yōu)點(diǎn)，如操作簡單方便，患者的不適感較輕，多能耐受，尤其對于清醒患者，更易于接受，適用范圍較廣，且并發(fā)癥少，主要有低血壓和胃腸脹氣，但一般程度較輕，不需特殊處理，通氣結(jié)束后可緩解[8]。急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多有肺水腫，因此采用該方法可改病情，減輕肺水腫，提高療效。

有許多研究證實(shí)，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭伴呼吸衰竭的患者，可明顯提高療效[9-11]，與本文結(jié)果相一致。同時本研究結(jié)果還顯示：與延遲治療組相比，早期治療組患者早期即刻給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后紫紺，肺啰音和意識等明顯好轉(zhuǎn)，HR、RR、MBP和PaO2改善明顯。由于更快地緩解臨床癥狀，從而縮短了住院時間，提高了好轉(zhuǎn)率，減少了插管率。其療效與開始給予機(jī)械通氣的時間相關(guān)，早期給予呼吸機(jī)治療其療效明顯優(yōu)于延遲治療患者，因此急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者如果有呼吸機(jī)治療的指征，不應(yīng)在常規(guī)治療效果不佳后再給予呼吸機(jī)治療，而是立即給予，可以縮短病程，減少藥物使用，提高病情好轉(zhuǎn)率，減少氣管插管。早期采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療作為一種安全有效治療方法，且操作簡便，減少插管率，創(chuàng)傷小，減輕患者痛苦，縮短了住院時間，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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