林偉成

廣州市精神病醫(yī)院，廣東廣州 510370

分裂癥是一種最常見、最嚴(yán)重的精神科疾病，最終一半左右患者會(huì)導(dǎo)致精神殘疾。分裂癥患者長期患病情況下，可能會(huì)不同程度失去相關(guān)功能，引起生活、工作、社會(huì)交往等方面能力下降，嚴(yán)重影響其社會(huì)功能和社會(huì)價(jià)值的體現(xiàn)。除疾病本身的因素外，環(huán)境因素也不可忽視，長期的住院生活限制了病人真正重返社會(huì)的機(jī)會(huì)和能力。慢性精神分裂癥患者不同程度存在意志減退、感情淡漠、行為和社會(huì)能力減退。單純的藥物治療難以改善上述陰性癥狀。本文觀察院內(nèi)綜合康復(fù)治療對慢性精神分裂癥患者的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2010年3月～2011年3月慢性精神分裂癥住院患者60例，以上患者診斷均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）CCMD-3慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院2年以上，病情穩(wěn)定，同時(shí)排除嚴(yán)重軀體疾患及嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)患者、法定監(jiān)護(hù)人不同意參與本試驗(yàn)的患者。將上述患者分為觀察組和對照組。其中觀察組30例，男18例，女12例，年齡27～62歲，平均（40.2±7.2）歲；病程為5～11年，平均（8.2±2.7）年；對照組30例，男17例，女13例，年齡26～63歲，平均（42.5±6.1）歲；病程為6～12年，平均（8.3±2.1）年；兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予氯氮平治療，不實(shí)施院內(nèi)綜合康復(fù)治療，給予氯氮平每天225～375 mg，分兩次服用，早晚各一次。觀察采用小劑量氯氮平治療，氯氮平劑量為每天50～125 mg，同時(shí)實(shí)施院內(nèi)綜合康復(fù)治療，主要包括：①開放與封閉管理相結(jié)合，集體或分批組織患者外出活動(dòng)；②生活行為的康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練他們每天整理好個(gè)人衛(wèi)生（包括床鋪、衣著、洗漱等）及集體衛(wèi)生（包括病室內(nèi)外衛(wèi)生、衛(wèi)生保持等），堅(jiān)持督促、檢查、指導(dǎo)，直到讓患者自己做；③學(xué)習(xí)行為的訓(xùn)練：每周舉行1次多種類型的教育活動(dòng)，如時(shí)事、科普、衛(wèi)生常識等教育；④社交技能的訓(xùn)練：訓(xùn)練患者與社會(huì)交往的能力，采用行為矯正療法提高患者的人際溝通的能力，最終達(dá)到減少衰退、回歸社會(huì)，包括在角色的扮演、語言的訓(xùn)練中讓患者大聲說話，訓(xùn)練患者膽量，加強(qiáng)自信等；⑤娛樂活動(dòng)：每天堅(jiān)持讓患者讀書看報(bào)、觀看電視電影、聽音樂、學(xué)唱歌、下棋、打撲克牌、打麻將，調(diào)節(jié)患者情緒，增加對生活的興趣，鍛煉和促進(jìn)合作的身體和心理健康；⑥體育鍛煉：定時(shí)組織患者跑步、散步、打籃球、打羽毛球、打乒乓球、耍太極球、做放松操等，強(qiáng)化組織紀(jì)律，改善患者松散、懶惰等情況；⑦院內(nèi)職業(yè)或工作康復(fù)（包括職業(yè)基本技能訓(xùn)練及工作技術(shù)學(xué)習(xí)或訓(xùn)練）：培養(yǎng)和訓(xùn)練患者一種技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的技能和興趣，挖掘患者的潛能，讓其承擔(dān)起一定的社會(huì)角色職能，使他們參與社會(huì)勞動(dòng)，最終使患者掌握一種技能；⑧家居生活訓(xùn)練：讓患者體驗(yàn)和感受在家里的生活，訓(xùn)練其獨(dú)立生活的能力；⑨心理治療：每周組織兩次集體心理治療，針對患者的共同問題給予解釋、分析和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參加討論，讓患者明白應(yīng)該努力解決哪些問題，同時(shí)針對患者的具體問題給予個(gè)別心理治療，以解決患者心理上的憂愁、焦慮和負(fù)擔(dān)；⑩個(gè)性化服務(wù)：堅(jiān)持以人為本，尊重患者的人格和尊嚴(yán)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以禮待人，以情教人，以愛心感人，讓患者感受到生活在充滿愛心的大家庭中[1]。根據(jù)患者具體情況，制定相關(guān)康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃中訓(xùn)練層次從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。院內(nèi)綜合康復(fù)計(jì)劃實(shí)施由專門康復(fù)人員組成。在院內(nèi)綜合康復(fù)計(jì)劃實(shí)施中，對達(dá)標(biāo)患者實(shí)施相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)，而對未達(dá)標(biāo)的患者可少發(fā)放物品。對參加院內(nèi)綜合康復(fù)治療計(jì)劃滿1個(gè)月的患者，可給予不同數(shù)量的現(xiàn)金，由專人保管，由患者支配使用，逐漸培養(yǎng)患者興趣，提高患者進(jìn)行交流的信心，提高患者社會(huì)功能，以利于患者融入社會(huì)，體現(xiàn)自身價(jià)值。

1.3 療效評定

采用分裂癥陰性癥狀量表（SANA）[2]和簡明精神病量表（BPRS）[3]對兩組患者治療前和治療后精神癥狀進(jìn)行評分。SANA共24條項(xiàng)目，每個(gè)條目采用0～5級評分，評分越低，精神癥狀越好；BPRS共18個(gè)條目，采用七級評分。選用生活質(zhì)量綜合評定問卷74（GQOLI-74）[4]評定兩組患者生活質(zhì)量改善情況，GQOLI-74共74個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級評分，評分越高，生活質(zhì)量越好。評定者為兩名高年資主治醫(yī)師，在評定前進(jìn)行統(tǒng)一訓(xùn)練，可信度檢驗(yàn)一致性相關(guān)系數(shù)r=0.876。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療后分裂癥陰性癥狀量表評分情況

觀察組治療后情感平淡、思維缺乏、意志缺乏、興趣缺乏、注意障礙、總分與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后分裂癥陰性癥狀量表評分（±s，分）

表1 兩組患者治療前和治療后分裂癥陰性癥狀量表評分（±s，分）

項(xiàng)目 治療前觀察組 對照組 t值 P值情感平淡思維缺乏意志缺乏興趣社交缺乏注意障礙總分3.41±0.59 3.24±0.48 3.08±0.46 3.44±0.52 3.48±0.56 70.07±14.26 3.38±0.54 3.26±0.47 3.06±0.44 3.45±0.52 3.48±0.41 69.88±15.29 0.32 0.48 0.38 0.45 0.41 0.56 0.301 0.271 0.383 0.278 0.272 0.219治療后觀察組 對照組 t值 P值3.12±0.47 3.07±0.52 2.84±0.47 3.06±0.54 3.09±0.48 59.55±13.20 2.75±0.43 2.72±0.49 2.01±0.39 2.45±0.49 2.62±0.53 45.77±14.60 1.26 1.18 1.05 1.01 0.98 2.74 0.023 0.027 0.031 0.039 0.038 0.008

2.2 兩組患者治療前和治療后簡明精神病量表評分情況

觀察組治療后焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑、總分與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后簡明精神病量表評分（±s，分）

表2 兩組患者治療前和治療后簡明精神病量表評分（±s，分）

項(xiàng)目 治療前觀察組 對照組 t值 P值焦慮抑郁缺乏活力思維障礙敵對猜疑總分6.25±1.17 6.49±2.45 5.34±2.03 4.37±2.48 23.56±8.14 6.25±1.17 6.49±2.45 5.34±2.03 4.37±2.48 23.95±9.14 0.32 0.45 0.17 0.13 0.24 0.283 0.238 0.514 0.549 0.046治療后觀察組 對照組 t值 P值4.38±2.31 4.19±2.82 4.24±2.67 3.16±2.71 19.85±7.89 5.47±2.18 5.34±2.13 4.82±2.91 4.06±2.03 21.94±7.43 1.38 1.41 1.02 1.23 1.85 0.021 0.002 0.045 0.027 0.013

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量綜合評定問卷74（GQOLI-74）評分情況

觀察組治療后軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)和總體生活質(zhì)量分別與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

分裂癥患者由于本身精神癥狀、治療方法、社會(huì)功能損害、認(rèn)知功能缺陷、社會(huì)歧視、偏見等因素的影響，其生活質(zhì)量明顯低于正常人[5]。隨著慢性精神分裂癥的病程延長，此類患者的陰性癥狀會(huì)增多或者加重，會(huì)嚴(yán)重影響到患者生活自理及社會(huì)功能，特別是社會(huì)能力的嚴(yán)重受損可引起精神殘疾，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量，也增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[6]。此類患者人格改變，情感淡漠，生活懶散，每日呆坐或臥床，他們的日常生活需外界提供全面照顧，往往因殘留癥狀、缺乏看護(hù)、社會(huì)退縮等原因長期住院。目前，醫(yī)務(wù)工作者，包括病人家屬，常常只重視其“患者角色”而忽視其他角色，要求患者服從家人或醫(yī)護(hù)人員的管束，后果是在不同程度上免除了患者的社會(huì)責(zé)任感，從而主動(dòng)行為減少而更加孤僻懶散。在日益講究生活質(zhì)量和社會(huì)文明的今天，對分裂癥患者這樣的弱勢群體，如何加強(qiáng)康復(fù)、延緩衰退，保持和恢復(fù)其社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，已成為精神醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。

表3 兩組患者治療前和治療后生活質(zhì)量綜合評定問卷74評分（±s，分）

表3 兩組患者治療前和治療后生活質(zhì)量綜合評定問卷74評分（±s，分）

項(xiàng)目 治療前觀察組 對照組 t值 P值軀體功能心理功能社會(huì)功能物質(zhì)生活狀態(tài)總體生活質(zhì)量35.81±4.05 23.92±4.30 25.78±3.96 44.83±5.07 34.67±2.71 34.98±4.25 24.17±3.92 26.13±4.08 44.15±5.24 33.97±2.62 0.35 0.27 0.35 0.25 0.51 0.314 0.392 0.347 0.408 0.202治療后觀察組 對照組 t值 P值44.60±9.74 35.75±8.07 37.49±7.54 45.03±6.23 41.98±6.31 37.18±8.53 25.56±7.97 26.74±6.35 46.06±7.32 34.94±6.48 1.26 1.18 1.05 1.01 2.74 0.023 0.027 0.031 0.039 0.008

在精神病患者的治療中，藥物治療能夠較好的控制陽性癥狀，但對陰性癥狀效果較差，特別是社會(huì)功能受損、精神殘疾患者，藥物治療效果很差[7-8]。所以尋找有效的治療措施去改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀，有助于改善患者預(yù)后，提高社會(huì)功能。近年來關(guān)于精神衛(wèi)生康復(fù)模式的研究報(bào)道日漸增多，并取得一定的成效[9-11]。精神康復(fù)的含義是對精神疾病所致的殘疾進(jìn)行康復(fù)，康復(fù)不僅是指訓(xùn)練殘疾人使其適應(yīng)周圍的環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會(huì)條件以利于她們重返社會(huì)。康復(fù)的目的，不在于治愈某種疾病，而是提高患者適應(yīng)社會(huì)的能力，也就是提高她們的社會(huì)角色水平[12]。國內(nèi)外精神病學(xué)家認(rèn)為，分裂癥是以各種不同的精神病性癥狀和各種心理、生理功能損傷及社會(huì)功能嚴(yán)重受損即精神殘疾為特征的一類慢性精神障礙，需要將生物、心理和社會(huì)干預(yù)巧妙結(jié)合起來，才有利于幫助患者重返社會(huì)，達(dá)到心理和社會(huì)的康復(fù)[13]。

在本研究中，觀察組在氯氮平治療基礎(chǔ)上實(shí)施了院內(nèi)綜合康復(fù)治療，而對照組僅以氯氮平治療，比較半年后患者的陰性癥狀量表（PNASS）分?jǐn)?shù)，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示院內(nèi)綜合康復(fù)治療能夠顯著改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀。比較治療后康復(fù)療效評定量表分?jǐn)?shù)，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示院內(nèi)綜合康復(fù)治療能顯著改善慢性精神分裂癥患者生活自理能力和社會(huì)交往能力。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]，院內(nèi)綜合康復(fù)治療能夠顯著改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀，提高其生活自理和社會(huì)活動(dòng)能力，獲得了更高的生活質(zhì)量，取得了單純藥物治療難于達(dá)到的顯著效果。

當(dāng)然，盡管醫(yī)院的管理模式已經(jīng)有很大的改進(jìn)，慢性精神分裂癥患者的院內(nèi)康復(fù)仍有一定的局限性；相比社區(qū)，醫(yī)院的環(huán)境畢竟簡單得多；由于醫(yī)院條件及環(huán)境的限制，對各種功能的康復(fù)均受到一定的限制[16]。本研究雖達(dá)到了預(yù)期效果，但由于樣本量較小，來源較單一，且試驗(yàn)條件較為理想，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，還需在今后的研究中加以改進(jìn)，研究結(jié)果僅供臨床參考。

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