孫亞玲

河北省遵化市人民醫(yī)院，河北遵化064200

宮頸癌（cervical cancer）發(fā)病率在女性惡性腫瘤排名中僅次于乳腺癌，占第2位，在發(fā)展中國(guó)家位居首位。我國(guó)新發(fā)病例每年約13.5萬(wàn)，占全世界發(fā)病人數(shù)1/3，是嚴(yán)重威脅我國(guó)婦女健康的疾病[1]。目前主要采用手術(shù)、放療、化療等多種手段綜合治療宮頸癌，有研究發(fā)現(xiàn)采用放療或手術(shù)的早期宮頸癌患者，5年生存率可達(dá)80%[2]。但實(shí)際臨床中有大部分局部晚期或Ⅱ期的宮頸癌患者，出現(xiàn)宮旁組織浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，這給臨床手術(shù)增加了困難，術(shù)中不僅出血量多、風(fēng)險(xiǎn)增大，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，亦容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，使生存率明顯低于早期患者。研究表明，宮頸癌5年生存率僅50%左右[3]。因此，如何減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者5年生存率，提高其生活質(zhì)量，成為全球研究者普遍關(guān)注的問(wèn)題。筆者對(duì)局部Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者采用先期輔助化療，再進(jìn)行手術(shù)的方法，研究新輔助化療在該類患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月我院病例資料完整的Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者共84例，其中，年齡最小27歲，最大59歲，平均46.1歲；Ⅰb期20例，Ⅱa期43例，Ⅱb期21例；腫瘤直徑＞4 cm者66例，＜4 cm者18例。所有患者宮頸活檢病理確診為浸潤(rùn)癌，其中，鱗癌63例，腺癌19例，腺鱗癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；病理分級(jí)：中低分化23例，中+高分化48例，非角化13例。將84例患者共分為三組：直接手術(shù)組28例，靜脈化療組25例，介入化療組31例。靜脈化療組與介入化療組在術(shù)前均進(jìn)行先期化療再手術(shù)，而直接手術(shù)組未進(jìn)行任何處理直接手術(shù)治療。上述患者術(shù)前檢查均無(wú)手術(shù)、化療等禁忌證，以前均未進(jìn)行手術(shù)及放化療。靜脈化療組、介入化療組、直接手術(shù)組間患者年齡、臨床分期、腫瘤大小、病理類型、病理分化情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同治療組患者一般臨床資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前先期治療方法 患者相關(guān)檢查無(wú)明顯化療禁忌。介入化療組采用鉑類+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿方案者29例，鉑類+環(huán)磷酰胺+絲裂霉素方案者2例。靜脈化療組采用鉑類+特素方案者22例，順鉑+氟尿嘧啶方案者3例，均化療1個(gè)療程。療程結(jié)束后10～14 d行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 術(shù)式及手術(shù)范圍 所有患者相關(guān)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證后均行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，要求保留卵巢者均保留一側(cè)卵巢并行卵巢移位。其中，直接手術(shù)組1例行保留卵巢手術(shù)，術(shù)前靜脈化療組2例行保留卵巢手術(shù)，術(shù)前介入化療組2例行保留卵巢手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈化療組及介入化療組術(shù)前先期治療腫塊縮小有效率比較

靜脈化療組與介入化療組不同臨床分期、腫塊大小、病理分類、病理分化的宮頸癌腫塊縮小有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 靜脈化療組及介入化療組術(shù)前先期治療腫塊縮小有效率比較[n（%）]

2.2 三組術(shù)后病理不良因素和高危因素發(fā)現(xiàn)情況比較

靜脈化療組與直接手術(shù)組比較，不良因素、高危因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入化療組與直接手術(shù)組比較，不良因素、高危因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后病理不良因素和高危因素發(fā)現(xiàn)情況比較[n（%）]

2.3 三組術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥比較

靜脈化療組及介入化療組的術(shù)中出血量與直接手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥比較：直接手術(shù)組4例腹部切口愈合不良，1例淋巴瘺，1例盆腔感染；靜脈化療組術(shù)后2例腹部切口愈合不良，2例淋巴瘺，1例下肢靜脈血栓；介入化療組術(shù)后1例腹部切口愈合不良，1例淋巴瘺，1例腸梗阻。三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥比較

3討論

目前宮頸癌治療有手術(shù)、放療和化療等多種綜合治療方法。許多研究均表明，對(duì)于早期宮頸癌患者，其手術(shù)治療與放療的有效率相似，并發(fā)癥、死亡率及5年生存率均相似[4]。但對(duì)于有不良預(yù)后因素的患者，其5年生存率明顯降低，甚至不超過(guò)50%。這些影響5年生存率的因素包括宮頸癌腫瘤直徑大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、切緣是否陽(yáng)性、脈管存在癌栓、宮旁浸潤(rùn)及肌肉深層浸潤(rùn)等[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者如進(jìn)行手術(shù)、放療、化療等綜合治療方法合理，可減少預(yù)后不良因素，患者5年生存率可獲得提高[6]。

術(shù)前先期治療分術(shù)前化療、術(shù)前放療及術(shù)前放化療綜合治療三種。歐陽(yáng)新宇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前3種先期治療方法均能提高患者5年生存率，患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均降低。丁麗珠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前化療組的盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率降低，對(duì)于Ⅰb～Ⅱb期患者可以明顯提高手術(shù)切除率，減少甚至消除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改善不良預(yù)后因素，提高了患者5年生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者生命，也提高了生活質(zhì)量。本研究顯示，靜脈化療組術(shù)后病理顯示不良因素者12例（48.0%），高危因素者7例（28.0%）；介入化療組病理顯示不良因素者17例（54.8%），高危因素者9例（29.0%）；而直接手術(shù)組不良因素者26例（92.9%），高危因素17例（60.7%），明顯高于術(shù)前先期化療兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究對(duì)三組患者進(jìn)行術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明術(shù)前先期化療可以明顯改善Ⅰb～Ⅱb期患者不良預(yù)后因素，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織浸潤(rùn)，提高患者生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)，術(shù)前先期化療與直接手術(shù)組相比，并沒(méi)有增加術(shù)中出血量，亦沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提示將其應(yīng)用于Ⅰb～Ⅱb期患者可提高患者生存質(zhì)量。

隨著腫瘤基礎(chǔ)研究的發(fā)展，化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的作用逐漸受到大家的認(rèn)識(shí)和重視。1983年Friedlander研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌對(duì)化療藥物敏感，并提出宮頸癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）方法，至此以后，化療方法被世界各國(guó)臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)前或者放療前的先期治療[9]。研究表明，先期化療有以下方面的作用：①化療可以縮小腫瘤大小，便于手術(shù)操作，并能使一部分不能手術(shù)者獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)；②抑制甚至消滅掉患者全身擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移灶：③可以增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性；④手術(shù)或放療前腫瘤組織血管未受到破壞，化療藥物易于進(jìn)入腫瘤組織中，殺滅腫瘤細(xì)胞；⑤腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性可作為預(yù)后的指標(biāo)，為下一步治療提供治療參考。經(jīng)過(guò)20余年的研究，化療藥物對(duì)宮頸癌的作用得到了肯定。Chen等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行新輔助化療可以明顯減少宮旁浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高患者生存質(zhì)量。Benede等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，結(jié)果27%患者完全臨床治愈，64%的患者部分臨床治愈，隨訪6年，僅l例復(fù)發(fā)死亡，證實(shí)了新輔助化療的作用。Jung等[12]對(duì)ⅠB2～ⅡA期宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)前先期化療，有效率達(dá)81.8%。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)Ⅰb+Ⅱa期患者靜脈化療組有效率為77.8%，介入化療組有效率為78.2%，與上述研究結(jié)果相似，但是Ⅱb期患者靜脈化療組有效率僅為42.9%，介入化療組為62.5%。分析可能由于Ⅱb期腫瘤組織浸潤(rùn)范圍廣，在術(shù)前僅給予1個(gè)療程先期化療，時(shí)間較短所致，考慮可能需要增加化療次數(shù)，才能提高化療的有效性。

總之，術(shù)前新輔助化療已廣泛應(yīng)用于Ⅰb+Ⅱa宮頸癌患者，在實(shí)際臨床工作中取得了良好效果，不僅能夠減少患者預(yù)后不良因素，而且對(duì)術(shù)中出血量無(wú)明顯影響，術(shù)后并發(fā)癥亦沒(méi)有明顯增加，可以提高患者5年生存率及生活質(zhì)量。

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