鄭 侃

北京石景山醫(yī)院麻醉科，北京 100043

理想的老年關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉要求麻醉鎮(zhèn)痛迅速，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停藥后患者蘇醒快而完全，對(duì)于認(rèn)知功能無(wú)影響[1]。納美芬是一種可靜脈注射用的長(zhǎng)效阿片類(lèi)拮抗劑，與納絡(luò)酮同屬于羥嗎啡酮類(lèi)衍生物，藥理作用基本相同而半衰期顯著增長(zhǎng)[2]。有研究研究證實(shí)了靜脈注射納美芬和納洛酮對(duì)嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制具有同等的拮抗作用[3]。還有研究顯示，納美芬超前鎮(zhèn)痛可影響老年人的身心健康，從而導(dǎo)老年人的認(rèn)知和人際交往發(fā)生問(wèn)題，能對(duì)自身與家庭造成嚴(yán)重的后果[4]。本文為此具體探討了納美芬超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年關(guān)節(jié)置換患者后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院自2009年2月～2011年6月?lián)衿谛嘘P(guān)節(jié)置換患者80例，ASA I～Ⅱ級(jí)，年齡最小60歲，最大85歲，平均（66.5±6.5）歲，入選患者均無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，無(wú)本文所用手術(shù)與藥物應(yīng)用過(guò)敏狀況。男45例，女35例，體重最輕49 kg，最重80 kg，平均65.5 kg。將其隨機(jī)分為兩組：治療組與對(duì)照組，各40例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組都采用小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后，均開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。治療組采用積極的納美芬超前鎮(zhèn)痛：鹽酸納美芬注射液，0.25μg/kg，2 min緩慢靜脈推注，5 min后可重復(fù)給藥，直到自主呼吸恢復(fù)后停止給藥。對(duì)照組采用鹽酸納洛酮超前鎮(zhèn)痛，鹽酸納洛酮注射液，1μg/kg，2 min緩慢靜脈推注，5 min后可重復(fù)給藥，直到自主呼吸恢復(fù)后停止給藥。具體手術(shù)操作與麻醉方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉前、鎮(zhèn)痛時(shí)、手術(shù)30 min（手術(shù)時(shí)）與拔管時(shí)分別進(jìn)行HR、MAP的監(jiān)測(cè)并記錄。觀察兩組術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4 早期認(rèn)知功能調(diào)查分析

兩組老年人均按相應(yīng)的指導(dǎo)語(yǔ)完成HAMD的評(píng)定，對(duì)自行填寫(xiě)有困難的，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員與老年人一起完成，主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為HAMD總分、焦慮/軀體化得分和認(rèn)識(shí)障礙得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR和MAP變化比較

經(jīng)過(guò)觀察，治療組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組手術(shù)時(shí)、拔管時(shí)較麻醉前、鎮(zhèn)痛時(shí)及治療組HR明顯增快、MAP明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HR和MAP變化比較（±s）

表1 兩組HR和MAP變化比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) 麻醉前 鎮(zhèn)痛時(shí) 手術(shù)時(shí) 拔管時(shí)HR（次/min）MAP（mm Hg）治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組40 40 40 40 80±8 81±8 82±12 83±10 80±9 73±9 82±12 63±9 75±7*78±10 78±10*78±10 79±7*95±10 82±9*99±10

2.2 兩組術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較

經(jīng)過(guò)對(duì)比分析，治療組的術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，min）

表2 兩組術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s，min）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間治療組對(duì)照組40 40 2.1±1.9*6.0±2.3 3.6±1.5*26.3±8.5

2.3 兩組治療前后HAMD及相關(guān)因子得分比較

經(jīng)過(guò)合理的手術(shù)治療與鎮(zhèn)痛后，治療組的HAMD總分、焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙得分比治療前低（P＜0.05），對(duì)照組無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后HAMD及相關(guān)因子得分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后HAMD及相關(guān)因子得分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后HAMD焦慮/軀體化認(rèn)識(shí)障礙治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組40 40 40 40 40 40 26.68±4.45 26.58±6.25 6.38±1.22 6.40±1.96 6.78±2.22 6.80±2.96 15.95±1.03*23.96±6.21 3.32±1.32*5.39±1.36 3.16±2.12*6.00±2.99

3 討論

眾所周知，關(guān)節(jié)置換患者較傳統(tǒng)的骨科有較多的優(yōu)點(diǎn)，例如創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快等。但是關(guān)節(jié)置換患者對(duì)于手術(shù)的麻醉要求較高，同時(shí)關(guān)節(jié)置換患者中要求麻醉蘇醒快速和舒適[5]。納美芬和納絡(luò)酮同為特異性阿片受體拮抗劑。納絡(luò)酮能與阿片受體產(chǎn)生特異性結(jié)合能迅速逆轉(zhuǎn)嗎啡、芬太尼的作用，解除呼吸抑制，增加呼吸頻率和通氣量，可逆轉(zhuǎn)術(shù)后阿片樣鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制作用及麻醉品服用過(guò)量的危重患者的呼吸抑制[6]。納美芬作用于能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各類(lèi)阿片受體，尤其對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力。可以有效地拮抗天然和合成的麻醉鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，特別是能逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制，從而對(duì)于早期認(rèn)知功能有很好的恢復(fù)功能[7]。本文結(jié)果顯示，治療組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組手術(shù)時(shí)、拔管時(shí)較麻醉前、鎮(zhèn)痛時(shí)及治療組HR明顯增快、MAP明顯升高（P＜0.05）。治療組的術(shù)后睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

同時(shí)有調(diào)查顯示，95%的關(guān)節(jié)置換老年患者總體為輕度認(rèn)知功能障礙，按各種癥狀的發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度依次為煩躁、易怒、異常的動(dòng)作行為、情緒淡漠、妄想、幻覺(jué)、睡眠紊亂等[8]。由于認(rèn)知功能障礙癥狀給患者本身、家庭及照顧者均造成極大的影響，因此關(guān)于這方面的研究已經(jīng)越來(lái)越受到研究人員的關(guān)注[9]。納美芬和納洛酮相似，毒性均較低，安全范圍廣，但大劑量應(yīng)用或快速輸注阿片受體拮抗劑可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，兒茶酚胺分泌增多，誘發(fā)高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及肺水腫[10]。故宜從小劑量開(kāi)始，避免一次使用較大劑量，對(duì)原有心血管疾患者應(yīng)避免使用或慎用[11]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)合理的手術(shù)治療與鎮(zhèn)痛后，治療組的HAMD總分、焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙得分比治療前低（P＜0.05），對(duì)照組無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

總之，納美芬超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年關(guān)節(jié)置換患者中，易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)利于早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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