黃烈彌， 陳筱玲， 祁忠紅， 楊秋萍

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院康復(fù)科， 湖北 武漢 430015）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是臨床常見(jiàn)的一系列癥狀和體征， 好發(fā)于L3/L4、 L4/L5、 L5/S1的椎間盤(pán)。 多見(jiàn)于20～50 歲， 隨著年齡增大， 發(fā)生突出的危險(xiǎn)性就會(huì)增加。 退行性變、 職業(yè)、 吸煙、 寒冷及體育活動(dòng)都是導(dǎo)致該病發(fā)生的誘因。 病理學(xué)上主要是纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起。 目前臨床非手術(shù)方法主要是脫水、 按摩、 牽引、 理療、針灸、 中藥內(nèi)服等綜合方法， 但單一治療或者不合理聯(lián)合治療的效果都不理想。有專(zhuān)家提出LDH宜根據(jù)中醫(yī)辨證分型， 采取相應(yīng)個(gè)體化綜合治療方案［1］。 因此， 筆者在2004 年5 月－2008 年5 月期間， 采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療LDH 取得滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004 年5 月－2008 年5 月期間， 經(jīng)臨床體格檢查及CT 或MRI 確診的LDH 患者108 例， 年齡21 ～60 歲， 平均年齡 （44.77 ± 11.22） 歲； 男61 例， 女47 例； 其中L3／L4椎間盤(pán)突出23 例；L4／L5椎間盤(pán)突出55 例； L5／S1椎間盤(pán)突出47 例。在病理學(xué)上， 退變型72 例； 膨出型38 例； 突出型51 例； 脫出型9 例。 其中35 例為初次發(fā)作，44 例發(fā)作2 次， 29 例反復(fù)發(fā)作。 病程最長(zhǎng)18年，最短1 周。 排除有腰椎手術(shù)后、骨折、椎體腫瘤、 結(jié)核、 骨質(zhì)疏松癥及明顯心腦血管疾病患者。 兩組患者性別、 年齡、 病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法

按照就診先后順序?qū)?08 例患者隨機(jī)分成2 組， 2 組均在治療同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法及健康指導(dǎo)。 對(duì)照組52 例， 采用電針治療、 腰椎電動(dòng)牽引及超短波治療； 治療組56 例， 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上， 加用穴位注射。 腰椎牽引在其他所有治療完成后進(jìn)行， 具體方法如下。

1.2.1 電針治療 患者取健側(cè)臥位或俯臥位， 取L3/L5兩側(cè)的華佗夾脊穴、 腰陽(yáng)關(guān)、 十七椎、 患側(cè)環(huán)跳、 陽(yáng)陵泉、 委中、 承山穴等。75%乙醇常規(guī)消毒后， 取30 號(hào)1.5 寸毫針， 行小幅度快頻率提插捻轉(zhuǎn)至有酸、脹、麻等感覺(jué)，采用上海產(chǎn)G6805-1型脈沖電療儀， 連續(xù)波， 頻率20 Hz， 輸出電極分兩組， 一組連接患側(cè)環(huán)跳穴和陽(yáng)陵穴， 另一組連接椎間盤(pán)病變節(jié)段的兩側(cè)華佗夾脊穴， 劑量由小到大， 以患者耐受舒適為度， 并在治療中隨時(shí)調(diào)整輸出。 每次30 min， 每日1 次， 1 個(gè)療程6 d， 持續(xù)3 個(gè)療程。

1.2.2 腰椎牽引 患者取仰臥位， 骨盆慢速牽引法， 采用張家港產(chǎn)HYX－Ⅱ型多功能電動(dòng)牽引機(jī)， 牽引重量根據(jù)患者體重計(jì)算， 以不超過(guò)自身體重的10% 為宜， 期間根據(jù)患者感受隨時(shí)調(diào)整牽引力大小。 每次20～40 min， 每日1 次， 1 個(gè)療程6 d， 持續(xù)3 個(gè)療程。

1.2.3 超短波電療 患者取仰臥位， 采用南京產(chǎn)USW－A 型超短波電療機(jī)， 頻率40.68 MHz， 功率200～300 W。 大號(hào)電極于腰椎間盤(pán)突出部位及患肢腓腸肌處并置， 急性水腫疼痛期用無(wú)熱量， 每次10 min， 以后改用微熱量， 每次20 min， 每日1 次， 1 個(gè)療程6 d， 持續(xù)3 個(gè)療程。

1.2.4 穴位注射 患者取俯臥位或健側(cè)臥位， 取病變椎體相應(yīng)的夾脊穴及患側(cè)環(huán)跳穴或陽(yáng)陵穴，采用5 號(hào)針頭5 mL 注射器， 抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液4 mL 和0.5 mg 維生素B12注射液1 mL。 皮膚常規(guī)消毒， 將針頭與皮膚呈90°角刺入穴位， 回抽無(wú)血后分別先后注入夾脊穴2 mL， 環(huán)跳穴或陽(yáng)陵穴3 mL。每日1 次， 1 個(gè)療程6 d， 持續(xù)3 個(gè)療程。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)療法 當(dāng)患者疼痛減輕后即開(kāi)始腰背肌訓(xùn)練及腹肌訓(xùn)練 （五點(diǎn)支撐法、 三點(diǎn)支撐法、飛燕式、 俯臥支撐及仰臥雙下肢輪換直腿抬高）等方法， 目的主要是加強(qiáng)腰背肌及腹肌力量， 增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性， 每日1～2 次， 10 min／次， 循序漸進(jìn)， 以第二天癥狀不加重為度， 長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.2.6 健康教育 對(duì)所有患者講述簡(jiǎn)單的腰椎解剖知識(shí)， 讓他們對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有基本了解，不至于產(chǎn)生恐懼心理。 生活中注意正確的勞動(dòng)姿勢(shì)和坐姿， 發(fā)病急性期要求睡硬板床（軟硬適度）1～2 周、 下床要用腰圍保護(hù)及局部保暖等知識(shí)。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用Roland－Morris 腰椎功能障礙問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分， 回答“是”1 分， 回答“否”0 分， 主要圍繞由于腰腿痛導(dǎo)致日常生活功能障礙而提出的問(wèn)題，共24 個(gè)。 總分越高， 表明功能障礙越明顯［2］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］評(píng)定。 治愈： 腰腿痛消失， 直腿抬高70°以上， 能恢復(fù)工作； 好轉(zhuǎn)： 腰腿痛減輕， 腰部活動(dòng)功能改善； 未愈： 癥狀體征無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組治療前Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， 見(jiàn)表1。 治療后Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分與治療前同組內(nèi)比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.01）； 治療后Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=28.025， P ＜0.01）， 見(jiàn)表2。 結(jié)果表明， 兩組均能改善癥狀和體征，減輕腰椎的功能障礙， 但治療組更為顯著。 經(jīng)過(guò)3 個(gè)療程的治療后， 治療組總有效率（94.64%）高于對(duì)照組（71.15%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分（±s）

表1 兩組治療前Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分（±s）

注： 兩組治療前比較， P ＞0.05。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)52 56治療前22.17±1.746 21.71±2.213 t 值P 值1.19 0.237

表2 兩組治療前后Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分（±s）

表2 兩組治療前后Roland－Morris 腰椎功能障礙評(píng)分（±s）

注： 組內(nèi)與治療前比較， a： P ＜0.01； 與對(duì)照組治療后比較， b： P ＜0.01。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)52 56治療前22.17±1.746 21.71±2.213治療后14.21±2.768a 2.00±1.662ab

表3 兩組臨床療效比較/例（%）

3 討論

LDH 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、 “腰痛”的范疇， 內(nèi)因多為稟賦不足， 肝腎虛損， 久病體虛； 外因多為風(fēng)寒濕邪， 久勞， 閃挫勞損， 致使經(jīng)絡(luò)閉阻，氣滯血瘀。 其產(chǎn)生腰腿痛的機(jī)制復(fù)雜， 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 神經(jīng)根的解剖學(xué)特點(diǎn)及其某些繼發(fā)改變（如炎癥、 壓迫、 神經(jīng)損傷、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙等）是引起腰腿痛的關(guān)鍵因素［4］， 故中醫(yī)治療， 宜補(bǔ)腎調(diào)肝， 疏通經(jīng)絡(luò)， 活血化瘀［5］。

在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)腰椎牽引可解除椎間盤(pán)的承重壓力， 緩解椎間盤(pán)的內(nèi)張力， 并使椎間隙增寬， 在局部形成負(fù)壓， 促進(jìn)突出的髓核還納， 減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫， 調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂， 從而達(dá)到減輕疼痛的治療目的。 有專(zhuān)家認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方法是治療腰椎間盤(pán)突出的有效方法［6］， 中醫(yī)穴位注射既有針刺作用， 又有藥物在局部的治療作用， 維生素B12具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用， 復(fù)方當(dāng)歸注射液主要含當(dāng)歸、 川芎等成分， 具有扶正補(bǔ)養(yǎng)、 攻邪治病之功效， 可充分發(fā)揮針刺和藥物的共同作用［7］。 中西藥的聯(lián)合運(yùn)用可以有效增進(jìn)局部的氣血通暢、 消除瘀滯、 退腫止痛， 減輕和緩解肌肉痙攣， 以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力， 從而改善受壓神經(jīng)根充血、 水腫及炎癥反應(yīng)。 頻率為40.68 MHz 的超短波具有明顯的消炎、 消腫、 止痛及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能作用， 電容電場(chǎng)可以深達(dá)神經(jīng)根水腫部位， 促進(jìn)炎癥滲出物吸收， 減輕或消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥， 而無(wú)熱量對(duì)急性水腫、 止痛效果更加顯著。 LDH 的發(fā)病主要與督脈、 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)三經(jīng)關(guān)系密切［8］， 腰陽(yáng)關(guān)為督脈所轄經(jīng)穴陽(yáng)氣最盛的穴位之一， 是補(bǔ)充下焦和腰部陽(yáng)氣的要穴， 具有壯陽(yáng)補(bǔ)腎， 散寒止痛的功能； 夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處， 聯(lián)絡(luò)溝通二經(jīng)， 具有調(diào)節(jié)二經(jīng)的整合作用； 夾脊穴同時(shí)也位于LDH 的發(fā)病之處， 選此穴既符合針灸學(xué)的 “近部取穴” 原則， 又體現(xiàn)了“腧穴所在， 主治所在”的規(guī)律。 因此， 頻率為20 Hz 的低頻電針刺激突出部位的華佗夾脊穴能有效改善局部微循環(huán)， 減輕疼痛。 上述綜合治療再輔以腰腹肌功能鍛煉在腰椎間盤(pán)突出癥治療中有很好的遠(yuǎn)期療效， 更有利于改善和緩解病情［9］。

通過(guò)對(duì)兩組患者治療后的療效比較， 本研究發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)針灸、 穴位注射聯(lián)合西醫(yī)超短波電療、 電動(dòng)牽引以及腰腹肌功能鍛煉這樣的中西醫(yī)結(jié)合方法治療LDH 效果顯著， 特別是年輕的、病程短的LDH 患者。 但對(duì)較大的中央型、 破裂型突出癥和突出的椎間盤(pán)鈣化和后韌帶骨化及合并嚴(yán)重的椎管狹窄者效果并不理想。 在今后的臨床工作中須加大對(duì)較為復(fù)雜的LDH 患者中西醫(yī)結(jié)合治療的研究。

［1］ 袁漢創(chuàng)，石小勇. 腰椎間盤(pán)突出癥的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（21）：3018－3020.

［2］ 岳壽偉. 腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)治療［M］. 3 版. 濟(jì)南：山東科技出版社，2006：91.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：201－202.

［4］ 魯玉來(lái)，蔡欽林. 腰椎間盤(pán)突出癥［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：102.

［5］ 李自發(fā)，陳孝明.腰椎牽引配合針灸理療治療腰椎間盤(pán)突出300 例［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（增刊2）：229－230.

［6］ 徐寧林. 中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出療效分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（3）：586－587.

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