氣道分級(jí)管理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的效果分析

馮潔惠，浦其斌，高春華，方 璉，徐建寧

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

·論 著·

氣道分級(jí)管理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的效果分析

馮潔惠1，浦其斌1，高春華1，方 璉1，徐建寧2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

目的評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣期間采用氣道分級(jí)管理的干預(yù)效果。方法按患者入科順序?qū)?5例患者分為觀察組33例和對(duì)照組32例。對(duì)照組按常規(guī)氣道管理，每2h予胸部物理治療；觀察組按氣道評(píng)分實(shí)施氣道分級(jí)管理，行不同頻次物理治療。比較兩組機(jī)械通氣第5天、第10天的潮氣量、呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓及急性生理與慢性健康評(píng)分，比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果機(jī)械通氣第10天，觀察組潮氣量、呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓的監(jiān)測(cè)值優(yōu)于對(duì)照組，急性生理與慢性健康評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論氣道分級(jí)管理能有效改善慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的呼吸功能。

肺疾病，慢性阻塞性；機(jī)械通氣；護(hù)理；氣道分級(jí)管理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.002

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病［1］，患病率和病死率均高，重癥患者易出現(xiàn)呼吸衰竭［2］，常采用機(jī)械通氣治療，但隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥隨之增加，而有效的氣道管理有助于降低機(jī)械通氣日，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生［3］。為了提高氣道管理質(zhì)量，2010年4月至2011年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU對(duì)COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行了氣道分級(jí)管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；無(wú)胸部物理治療禁忌證（肋骨骨折、肺大泡、出血凝血障礙等）；人工氣道類型均為經(jīng)口可沖洗氣管插管；機(jī)械通氣時(shí)間≥10d。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65例COPD行機(jī)械通氣治療患者，按入科順序編號(hào)將患者分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組32例，其中男17例、女15例；年齡61～75歲，平均年齡（67.12±5.02）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平均為（21.03±5.39）分。觀察組33例，其中男19例、女14例；年齡62～76歲，平均年齡（68.23±5.27）歲；APACHEⅡ評(píng)分平均為（22.33±5.02）分。兩組患者的性別、年齡及APACHEH評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 氣道管理方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)進(jìn)行氣道管理。

1.2.1.1 胸部物理治療 每2h進(jìn)行1次，綜合胸部物理治療措施［6］順序依次為：體位引流—叩擊—震顫—膨肺吸痰。

1.2.1.2 防止誤吸 抬高床頭30°；每4h監(jiān)測(cè)氣囊壓力；維持氣囊上方持續(xù)低負(fù)壓吸引通暢；使用軟毛刷徹底清除牙菌斑，洗必泰口腔沖洗4次/d；鼻飼患者均使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵60～80ml/h輸注，每4h檢查胃排空。

1.2.1.3 氣道濕化及霧化 采用呼吸機(jī)濕化器持續(xù)濕化，痰液黏稠患者遵醫(yī)囑進(jìn)行呼吸機(jī)噴射霧化治療。

1.2.1.4 鎮(zhèn)靜 采用咪唑安定持續(xù)靜脈泵注（0.04～0.2mg/kg.h），每小時(shí)使用Ramsay評(píng)分表［7］評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平，要求Ramsay評(píng)分日間維持在2～3分、夜間維持在3～4分，在PSVMode通氣期間，日間及夜間均維持在2～3分。每日上午9時(shí)予以鎮(zhèn)靜喚醒。撤機(jī)試驗(yàn)時(shí)停止使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 觀察組 采用氣道分級(jí)管理，行不同頻次胸部物理治療，余同對(duì)照組。

1.2.2.1 氣道分級(jí)評(píng)分 根據(jù)氣道分級(jí)評(píng)分表評(píng)分，氣道分級(jí)評(píng)分表中3個(gè)維度（咳嗽反射、痰液黏滯度、痰液量）的權(quán)重和賦值通過(guò)多準(zhǔn)則決策分析［8］（multi－criteria decision analysis，MCDA）構(gòu)建。MCDA考慮了來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)、呼吸治療學(xué)、護(hù)理學(xué)10位專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)3個(gè)維度的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出如下結(jié)果：氣道分級(jí)評(píng)分總分15分，評(píng)分越高，病情越差，見(jiàn)表1。氣道分級(jí)評(píng)分表的信度評(píng)價(jià)采用Cronbach＇sα系數(shù)和Guttman折半信度指標(biāo)；效度采用結(jié)構(gòu)效度作檢驗(yàn)；運(yùn)用項(xiàng)目分析（相關(guān)分析法和極端組法）和探索性因子分析對(duì)量表項(xiàng)目的鑒別力進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)觀察組33例患者進(jìn)行氣道分級(jí)，評(píng)定該工具的信、效度，結(jié)果為：氣道分級(jí)評(píng)分共10條目，其Cronbach＇sα系數(shù)為0.849～0.970，Guttman折半系數(shù)在0.803～0.937，因子分析得出3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.65%。

表1 氣 道 分 級(jí) 評(píng) 分

1.2.2.2 氣道分級(jí)管理及觀察組患者分級(jí)結(jié)果

根據(jù)氣道分級(jí)評(píng)分將氣道管理級(jí)別分為A、B、C、D 4級(jí)，并制定分級(jí)管理措施，見(jiàn)表2，其權(quán)重和賦值由專家通過(guò)MCDA構(gòu)建。護(hù)士每24h對(duì)患者的氣道管理級(jí)別動(dòng)態(tài)評(píng)估1次，評(píng)估時(shí)間是每日上午8時(shí)，評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 氣道分級(jí)管理措施

表3 觀察組不同時(shí)間點(diǎn)氣道分級(jí)結(jié)果

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者機(jī)械通氣第5天和第10天同一時(shí)間的潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓值（PaCO2），同時(shí)記錄兩組患者機(jī)械通氣第5天和第10天的APACHEⅡ評(píng)分；對(duì)兩組患者的機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)進(jìn)行匯總分析。APACHEⅡ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成，A項(xiàng)為急性生理學(xué)評(píng)分，共12條目，B項(xiàng)為年齡評(píng)分，從44歲以下到75歲以上共分5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分，C項(xiàng)為慢性健康評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)指標(biāo)及APACHEⅡ結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)比較 患者機(jī)械通氣時(shí)間觀察組為（13.39±1.08）d、對(duì)照組為（15.38±2.72）d，經(jīng)比較，t＝3.899，P＜0.001；患者ICU住院天數(shù)觀察組為（16.96±3.80）d、對(duì)照組為（17.02±2.57）d，JP經(jīng)比較，t＝0.074，P＞0.05。

3 討 論

3.1 氣道分級(jí)評(píng)分有助于篩選氣道管理重點(diǎn)人群 COPD患者急性發(fā)作期病理改變可見(jiàn)支氣管黏膜上皮細(xì)胞充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、黏連及部分脫落，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，杯狀細(xì)胞數(shù)目增多且肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留，導(dǎo)致氣道阻力增加，氣流受限。隨著殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加，生理性無(wú)效腔氣量增大，致肺泡通氣不良；肺泡周?chē)?xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，使肺毛細(xì)血管大量減少，產(chǎn)生通氣血流比值失調(diào)及換氣功能障礙。通氣和換氣功能障礙引發(fā)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能障礙。目前尚無(wú)特效治療藥物與方法，現(xiàn)有的藥物與治療方法只能減輕疾病癥狀，卻不能阻止COPD患者肺功能下降的趨勢(shì)［10，11］。因此，對(duì)患者進(jìn)行氣道內(nèi)分泌物徹底引流關(guān)乎患者預(yù)后?？人苑瓷涫呛粑到y(tǒng)神經(jīng)學(xué)防御機(jī)制的重要組成部分，借咳嗽以清除呼吸道致病物質(zhì)［12］。COPD機(jī)械通氣患者病情危重，人工氣道的建立導(dǎo)致聲門(mén)不能關(guān)閉，患者的咳嗽反射被抑制或無(wú)法進(jìn)行有效咳嗽，經(jīng)人工氣道吸痰時(shí)可誘發(fā)咳嗽反射，患者咳嗽反射越弱，則清除呼吸道分泌物能力越差；重癥患者多伴全身炎癥反應(yīng)，以組織灌注不良為主要特征，當(dāng)肺組織灌注減少，痰液黏稠度增高；COPD病理可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大且分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留，臨床表現(xiàn)為痰量增多。故咳嗽反射、痰液黏滯度及量可作為氣道分級(jí)的重要指標(biāo)［13］。

3.2 氣道分級(jí)管理有利于改善COPD機(jī)械通氣患者的呼吸功能 胸部物理治療能促使氣道內(nèi)分泌物的排除［14］，且分泌物的排出效果與物理治療的方法及質(zhì)量有關(guān)［15］。對(duì)照組采用常規(guī)的均一化高頻率（q 2h）胸部物理治療，觀察組根據(jù)氣道評(píng)分進(jìn)行不同頻次的胸部物理治療，氣道分級(jí)越高，胸部物理治療的頻率越高，結(jié)果顯示，觀察組第10天各項(xiàng)呼吸指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，分析原因有以下3方面：氣道動(dòng)態(tài)分級(jí)評(píng)估篩選出了氣道重點(diǎn)管理患者，觀察組第1天18例A級(jí)氣道管理患者中15例伴重癥細(xì)菌感染、3例有20年以上的吸煙史，相對(duì)高頻次（q 2h）的綜合物理治療促進(jìn)了痰液引流，是患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素；氣道動(dòng)態(tài)分級(jí)評(píng)估將胸部物理治療的副作用減少到了最小，由于胸部物理治療本身是一種應(yīng)激因素，如膨肺可能對(duì)循環(huán)帶來(lái)不利影響，頭低足高位體位引流可能引起顱內(nèi)壓增高，俯臥位可能導(dǎo)致意外拔管，對(duì)氣道管理級(jí)別低的患者，給予低頻次胸部物理治療，相應(yīng)減少了物理治療的副作用；氣道動(dòng)態(tài)分級(jí)評(píng)估最大程度遵循患者的晝夜節(jié)律，盡可能保證患者的夜間睡眠時(shí)間，如氣道C級(jí)及D級(jí)患者，胸部物理治療的頻次分別為q 6h及q 8h，低頻次的胸部物理治療減少了對(duì)患者的干擾，保證了患者的睡眠時(shí)間，呼吸肌得以休息，從而改善了患者的呼吸功能。同時(shí)，伴隨呼吸功能的好轉(zhuǎn)，患者其他病理生理指標(biāo)也得到了相應(yīng)改善，觀察組第10天APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組。但兩組患者的ICU住院日無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小，入組患者同時(shí)存在其他臟器功能不全，需要ICU的繼續(xù)治療等因素有關(guān)。

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Effect analysis on airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic ob－ structive pulmonary disease

FENG Jie－h(huán)ui1，PU Qi－bin1，GAO Chun－h(huán)ua1，F(xiàn)ANG Lian1，XU Jian－ning2
1.The First Affiliated Hospital of College of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou Zhejiang 310003，China；2.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053，China

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodDivide 65patients into observation group（n＝33）and control group（n＝32）by order.Patients in control group receive routine airway management of chest physiotherapy every 2hours.Patients in observation group receive airway management based on different grades of chest physiotherapy on different frequency according to airway scores.Compare the tidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health of two groups on the 5th and 10th day undergoing mechanical ventilation.Compare the mechanical ventilation time and hospitalization time.ResultTidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health are significantly better in observation group.Mechanical ventilation time is significantly shorter in observation group.There is no significant difference on hospitalization time between two groups.ConclusionAirway management based on different grades can improve the respiratory function for patients with chronic obstructive pulmonary disease effectively.

Pulmonary disease；Chronic obstructive；Mechanical ventilation；Nursing；Airway management based on different grades

R473.56

A

1671－9875（2012）08－0709－04

馮潔惠（1981－），女，碩士，主管護(hù)師.

2011－09－30

徐建寧，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院