內(nèi)鏡超聲和內(nèi)鏡黏膜下剝離診治直腸類癌31例

阮榮蔚 王 實 劉永軍 陶亞利 俞江平 朱舒文

（浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，杭州 310022）

直腸類癌是一種少見的、生長緩慢的上皮細胞腫瘤，組織結(jié)構(gòu)像癌，具有惡變傾向，因早期缺乏特異性臨床癥狀，診斷較為困難，且一直以外科治療為主。近年來，隨著腸鏡及內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）技術(shù)的普及，直腸類癌的早期檢出率不斷提高，內(nèi)鏡下治療逐步成為當(dāng)前的發(fā)展趨勢。本文通過對我院2008年6月～2011年5月31例直腸類癌進行回顧性分析，探討直腸類癌的EUS特征及其對內(nèi)鏡黏膜下剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療的指導(dǎo)價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例。年齡17～84歲，平均48歲。27例有便血、便頻、腹痛、腹瀉、里急后重等非特異性癥狀，4例無明顯臨床癥狀，所有患者均無類癌綜合征表現(xiàn)（如發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉、低血壓、心率增快、呼吸困難、惡心嘔吐等）。

EUS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：對腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)表面黏膜正常的直腸隆起性病變均常規(guī)行EUS檢查。ESD病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)EUS檢查及深挖活檢病理結(jié)果，對直徑＜1.5 cm、邊界清晰、無肌層及周圍血管侵犯、有內(nèi)鏡治療意愿的直腸類癌患者行ESD。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus CF－Q240電子腸鏡；Olympus EU－M2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)；ERBE VIO 200S高頻電發(fā)生器及ERBE APC2氬離子凝固器；Olympus UM－DP20－25R超聲微探頭，對應(yīng)頻率為20 MHz；Olympus KD－610L（IT刀），KD－620LR（Hook刀），KD－630L（Flex刀）高頻電切刀；Olympus FD－1U－1熱活檢鉗；Olympus NM－200U－0423注射針；Olympus HX－610－135型鈦夾。

1.2.2 EUS檢查方法 EUS掃描記錄病變的起源層次、內(nèi)部回聲、大小、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況（圖1），并常規(guī)在EUS下行深挖活檢。

1.2.3 ESD方法 術(shù)前靜脈推注丙泊酚注射液40～50 mg及芬太尼注射液0.05～0.1 mg全身麻醉。常規(guī)取左側(cè)臥位。操作過程：①用氬氣刀在瘤體邊緣5 mm處做環(huán)周標(biāo)記（圖2）；②沿標(biāo)記外緣分點向黏膜下注射甘油果糖和美藍混合液，每點2 ml左右，多點重復(fù)注射，使病灶明顯隆起；③取IT刀在標(biāo)記點外側(cè)緣對黏膜行環(huán)周切開（圖3），F(xiàn)lex刀或Hook刀沿肌層對黏膜下層進行分離，剝離過程中需要反復(fù)行黏膜下注射，確保瘤體與肌層充分分離；④完整剝離瘤體后送病理活檢，明確基底與切緣有無腫瘤組織殘留；⑤術(shù)后處理創(chuàng)面，有效止血（圖4）。

1.3 隨訪

術(shù)后1、3、6個月復(fù)查，然后每年隨訪一次，常規(guī)行腸鏡及肝臟B超等檢查。

2 結(jié)果

2.1 腸鏡表現(xiàn)（圖5）

瘤體距肛緣3～10 cm，直徑0.5～2.5 cm，其中0.5～1.0 cm 25 例，1.1～2.0 cm 4 例，＞2.0 cm 2例。腸鏡下表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的黏膜下腫塊，廣基或半球形，表面黏膜光滑完整，呈淡黃色或灰白色，觸之質(zhì)地較硬，活動度良好，其中2例直徑＞2.0 cm的腫瘤表面臍凹，基底較固定。

2.2 EUS表現(xiàn)及病理

EUS顯示黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影，內(nèi)部回聲欠均勻，其中黏膜下層18例，黏膜深層13例；29例與肌層分界清晰，2例直徑＞2.0 cm者與肌層分界模糊。31例均行深挖活檢病理證實為類癌（圖6）。

2.3 ESD 治療

經(jīng)ESD治療19例，其中0.5～1.0 cm 17例，1.1～1.5 cm 2例，均完整剝離瘤體，術(shù)前常規(guī)行B超、CT等檢查排除淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。1例在剝離過程中發(fā)生直腸小穿孔，成功行鈦夾夾閉穿孔，術(shù)后預(yù)防性抗感染治療2 d，無明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)鮮血便，急診腸鏡檢查見創(chuàng)面邊緣小動脈搏動性出血，鈦夾夾閉后成功止血。術(shù)后病理提示切除標(biāo)本基底及邊緣均無類癌組織殘留。

2.4 轉(zhuǎn)歸

術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡，18例創(chuàng)面愈合良好，呈紅色瘢痕樣改變（圖7），1例創(chuàng)面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍，有大量壞死污苔，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，切除后標(biāo)本中未找到類癌細胞。19例隨訪1～4年，平均1.8年，無一例復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤，發(fā)病率約占所有直腸腫瘤的1.3％［1］，目前居胃腸道類癌的首位［2］，多見于40～60歲的中老年患者，男性多于女性，通常為單發(fā)，偶有多發(fā)。本組31例平均年齡48歲，男18例，女13例，且均為單發(fā)，與文獻［3］報道相符。

直腸類癌缺乏特異性臨床癥狀，多由直腸指檢及腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。直腸類癌多位于距肛緣4～13 cm的腸段范圍內(nèi)，其中距肛緣8 cm以內(nèi)者占89.5％～96.1％，在指檢范圍之內(nèi)，如觸及質(zhì)地較硬、界限清晰的無痛性活動結(jié)節(jié)，應(yīng)懷疑直腸類癌的可能，但對于直徑 ＜0.5 cm的類癌，指檢常易漏診［4］。腸鏡對病變的觀察比較直觀，直腸類癌典型的腸鏡下表現(xiàn)為廣基的半球形隆起，淡黃色或灰白色，表面黏膜覆蓋完整且比較光滑，有時表面可有凹陷，呈圓盤狀改變。但無論是腸鏡還是指檢，均不能準(zhǔn)確判定直腸類癌的起源層次、侵犯深度、邊界等情況，無法對治療方案的選擇做出正確的評估，EUS檢查可彌補這方面的不足。EUS能清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，并依據(jù)病變起源層次及內(nèi)部回聲特點，初步明確其性質(zhì)，是目前公認(rèn)診斷消化道黏膜下病變的最佳方法［5］，已被廣泛應(yīng)用于直腸類癌的診治。本組31例直腸類癌行EUS掃描，典型表現(xiàn)為位于黏膜下層或黏膜深層的低回聲占位影，內(nèi)部回聲欠均勻，與肌層分界清晰。值得一提的是，類癌雖屬于上皮來源的腫瘤，但早期即可延伸至黏膜下生長，因此，EUS下常表現(xiàn)為位于黏膜下層的低回聲占位影。王向東等［6］報道12例直腸類癌中，7例位于黏膜下層，5例位于黏膜層；本組31例中，18例位于黏膜下層，13例位于黏膜深層。

圖1 EUS圖像顯示位于黏膜深層的低回聲占位影，與黏膜下層分界清晰，具備ESD治療指征

圖2 用氬氣刀沿病灶邊緣做環(huán)周標(biāo)記

圖3 黏膜下分點注射甘油果糖和美藍混合液，使病灶明顯隆起，IT刀在標(biāo)記點外側(cè)緣對黏膜行環(huán)周切開

圖4 完整剝離瘤體，氬氣刀處理創(chuàng)面后，未見明顯出血點及黏膜下血管顯露，創(chuàng)面干凈整潔

圖5 直腸類癌腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起病變，呈淡黃色，表面光滑

圖6 病理示形態(tài)符合高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌） HE染色×100

圖7 ESD術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡示創(chuàng)面處形成一紅色瘢痕，愈合良好

通過腸鏡及EUS檢查，可對直腸類癌做出初步診斷，但目前病理仍為診斷類癌的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。嚴(yán)格來講，直腸類癌屬于上皮下腫瘤的范疇，因其表面光整，故普通活檢的陽性率往往較低。本研究通過對EUS證實的位于黏膜深層及黏膜下層的實體腫瘤行單點深挖活檢，31例直腸類癌全部得到病理證實，深挖活檢的陽性率達100％。我們認(rèn)為通過EUS指導(dǎo)下的深挖活檢技術(shù)，既可以避免對黏膜下病變的盲目活檢，導(dǎo)致出血、穿孔等不良后果，又可以顯著提高對黏膜下腫瘤的診斷率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

在直腸類癌的治療上，過去認(rèn)為手術(shù)切除是唯一有效的方法。近年來，隨著對其認(rèn)識程度的不斷加深，特別是內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下切除逐步成為當(dāng)前的治療熱點［8］。直腸類癌的惡性程度主要取決于瘤體的大小、表面情況、浸潤深度和組織學(xué)分化程度，其中以腫瘤大小和是否侵犯肌層最為重要。類癌的惡性程度與大小顯著相關(guān)［9］，當(dāng)瘤體直徑≥2.0cm 時有60％～80％發(fā)生轉(zhuǎn)移，1.0～1.9 cm者有10％～15％轉(zhuǎn)移，＜1.0 cm者轉(zhuǎn)移不足2％，臨床上通常將腫瘤直徑是否＞2.0cm作為判斷直腸類癌惡性度高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。在實際工作中，檢出的直腸類癌瘤體大小絕大多數(shù)＜1.0 cm，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性極低，因此，通過內(nèi)鏡下治療是可行的。

在內(nèi)鏡治療方法上，過去以標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法及內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）為主，近年來，隨著內(nèi)鏡治療器械的不斷革新，ESD應(yīng)運而生，目前已被廣泛應(yīng)用于消化道早期癌及黏膜下腫瘤的治療。與EMR相比較，ESD技術(shù)顯示了其獨特的治療優(yōu)勢［10］：①ESD可切除的病變范圍相對較大；②ESD可完整切除病灶，病變殘留及復(fù)發(fā)的幾率遠較EMR低；③ESD切除深度可控，且視野相對較清晰，可避免EMR盲目切除造成的出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是對于黏膜下腫瘤的治療更具優(yōu)勢；④ESD切除的病變完整，可行全面的病理學(xué)檢查，結(jié)果更為可靠。對于直腸類癌行內(nèi)鏡下治療需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①瘤體直徑＜1.0 cm；②腫瘤未侵犯肌層；③腫瘤表面無潰瘍或凹陷。目前，國內(nèi)外絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下治療的直腸類癌遵循以上標(biāo)準(zhǔn)，但事實上對于直徑＞1.0 cm的類癌可否行內(nèi)鏡下切除一直存在爭議。在日本，對直徑＞1.0 cm直腸類癌遵循與直腸腺癌同樣的手術(shù)原則；但Jung等［11］認(rèn)為對腫瘤直徑＜2.0 cm、浸潤深度未超出黏膜下層、無遠處轉(zhuǎn)移的直腸類癌可行內(nèi)鏡下切除。近年來，對直徑在1.0～2.0 cm的直腸類癌行內(nèi)鏡下切除的報道逐年增多，且絕大部分取得了良好的治療效果，少部分因局部殘留或復(fù)發(fā)而追加外科手術(shù)。本組19例接受ESD，其中17例直徑＜1.0 cm，經(jīng)ESD切除后預(yù)后良好，隨訪1～4年均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；2例直徑1.0～1.5 cm，其中1例預(yù)后良好，另1例切除后1個月復(fù)查腸鏡見創(chuàng)面處形成一直徑約2.5 cm左右的深凹潰瘍，考慮類癌組織殘留可能，后追加外科手術(shù)治療，但切除標(biāo)本中未找到類癌細胞。因此，我們認(rèn)為對于 ＜1.0 cm的直腸類癌行ESD治療是安全可靠的，而對于瘤體直徑在1.0～2.0 cm的直腸類癌，治療上必須持謹(jǐn)慎態(tài)度，因為隨著瘤體的增大，向黏膜下層浸潤的深度增加，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率隨之加大，文獻［12，13］報道在17％～81％，因此，治療前須嚴(yán)密評估，只有對EUS及CT檢查未提示肌層及血管侵犯，無區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的患者，才可嘗試行ESD治療，且必須符合內(nèi)鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)，即基底無類癌組織，各邊緣0.2 cm以上非類癌組織。ESD術(shù)后需要密切隨訪，對懷疑殘留及復(fù)發(fā)患者，及時轉(zhuǎn)外科治療。

ESD治療的主要并發(fā)癥為出血與穿孔，出血包括術(shù)中即時出血及術(shù)后遲發(fā)性出血兩類。即時出血往往難以避免，本組19例ESD剝離過程中均有不同程度的出血，因出血會造成操作視野模糊，而盲目止血又可導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，術(shù)中如何確切止血，保持操作視野清晰顯得尤為重要。遲發(fā)性出血的發(fā)生率一般比較低，本組1例術(shù)后第2天鮮血便，急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣小動脈搏動性出血，考慮與小動脈殘端焦痂脫落有關(guān)，經(jīng)鈦夾夾閉后成功止血。遲發(fā)性出血重在預(yù)防，ESD剝離瘤體后可用氬氣刀對創(chuàng)面潛在的出血點及暴露的血管進行凝固處理，對較粗的血管殘端可用鈦夾夾閉。穿孔是ESD治療的另一主要并發(fā)癥，文獻［14～16］報道發(fā)生率為 2.9％～5.0％，本組發(fā)生率為 5.3％（1/19），與報道基本一致。對直腸類癌而言，因其絕大部分位于距肛緣8 cm以下腸段，即通常位于腹膜反折以下，因此，即使發(fā)生穿孔，也不至于出現(xiàn)腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般用鈦夾夾閉穿孔后結(jié)合靜脈應(yīng)用抗生素保守治療即可，通常無須行修補術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為EUS可明確直腸類癌的來源層次、大小、內(nèi)部回聲、邊界、有無肌層及周圍血管浸潤等情況，并指導(dǎo)治療方案的選擇。對于直徑＜1.0 cm的直腸類癌，通過ESD治療是安全可靠的，可避免不必要的外科手術(shù)。

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