腹腔鏡與開腹手術治療卵巢良性腫瘤2141例臨床分析

吳建磊 常 爽 接智慧 王 敏

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004）

卵巢良性腫瘤一經確診即應手術治療［1］。手術不僅切除腫瘤，而且可以明確病理診斷，以決定是否需擴大手術范圍或輔以其他治療，并制定隨訪計劃。腹腔鏡技術目前已經成為治療卵巢良性腫瘤的標準術式。本文回顧性分析我院2010年1月～2011年9月收治的2141例卵巢良性腫瘤經腹腔鏡或開腹手術治療的臨床資料，分析兩種治療方式的圍手術期情況和住院費用，探討腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤的臨床價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2141例，年齡19～55歲；術前婦科檢查可捫及盆腔囊、實性包塊；盆腔B超提示子宮后方、一側或雙附件區(qū)包塊，直徑5.0～10.8 cm，或長期存在的多發(fā)液性暗區(qū)直徑2.0～4.0 cm；盆腔CT提示卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊腺瘤、卵巢纖維瘤等；血清CA125、CEA、AFP、CA199等均在正常范圍；排除惡性腫瘤的可能。根據(jù)醫(yī)生對腹腔鏡技術掌握的熟練程度、患者的選擇及囊腫性質等決定是否行腹腔鏡手術。

納入標準：①術后病理證實為卵巢良性腫瘤；②有手術指征，行腹腔鏡或開腹手術治療；③臨床資料完整。

排除標準：①術后病理診斷為卵巢惡性腫瘤或合并有惡性腫瘤；②術后病理診斷為子宮內膜異位癥或合并子宮內膜異位癥；③合并子宮肌瘤；④妊娠合并卵巢良性腫瘤；⑤因內、外科合并癥不能耐受手術而采取保守治療；⑥臨床資料不全，影響結果。

770例行腹腔鏡手術，1371例行開腹手術，其中384例行患側附件切除，1757例行腫瘤剔除。與開腹組相比，腹腔鏡組年輕，腫瘤小。兩組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

腹腔鏡組：全麻，仰臥位，頭低腳高，三孔法，CO2壓力維持 13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查子宮及雙附件，常規(guī)探查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面。有盆腔粘連者先分離粘連，恢復盆腔附件解剖結構，暴露卵巢腫塊。①卵巢腫瘤剔除術：適用于腫瘤直徑＜6 cm、有生育要求、年齡＜35歲者。用雙極電凝腫瘤表面卵巢組織少許，用剪刀剪開電凝后的卵巢組織，再用分離鉗配合剪刀、撥棒沿此切口分離卵巢腫瘤間隙，打開腫瘤包膜并將卵巢腫瘤剝出。如腫瘤基底血管豐富，先電凝并切斷基底血管后剝出卵巢腫瘤置入取瘤袋，小腫瘤可經下腹部10 mm切口將袋口連同鞘套一并取出；較大腫瘤需在腹腔鏡監(jiān)視下用剪刀伸入袋內剪破腫瘤壁，最后連同取瘤袋一同經腹壁取出［2］。②患側附件切除術：適用于無生育要求、囊腫直徑＞6 cm或患者因有腫瘤家族史，強烈要求患側附件切除者。電凝并切斷骨盆漏斗韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及與附件相連的闊韌帶組織，再次電凝殘端止血，將標本置入取瘤袋取出，方法步驟同卵巢腫瘤剔除術。開腹組：硬膜外麻醉，平臥位，取下腹部縱切口，按常規(guī)開腹手術步驟操作，術后24小時拔除尿管。兩組術后處理相同［3］，按術后常規(guī)護理進行。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡組770例均在鏡下完成，術中腫瘤包膜破裂4例，其中3例為卵巢畸胎瘤，1例為卵巢漿液性囊腺瘤，術中反復沖洗，術后未發(fā)生腹膜炎；1371例開腹手術無腫瘤包膜破裂，但5例術后傷口脂肪液化，15～23天愈合。術后病理診斷為卵巢良性畸胎瘤899例，卵巢單純性囊腫124例，卵巢囊腺瘤1070例，卵巢纖維瘤48例。腹腔鏡組術中出血少，術后排氣早，下床活動早，術后住院時間短，但住院 費用高，見表2。

表2 2組手術情況比較（±s）

表2 2組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（h） 下床活動時間（h） 術后住院時間（d） 住院費用（元）腹腔鏡組（n=770） 61.5±8.5 75.0±10.5 10.5±4.1 12.5±1.8 4.7±1.2 15 172±2876開腹組（n=1371） 72.5±7.1 105.5±9.0 33.0±9.6 36.7±10.9 8.9±2.3 11 576±2851 t值 －32.084 －70.796 －62.046 －61.010 －46.904 27.919 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前，國內外很多臨床研究已經證實：腹腔鏡手術存在開腹手術無法比擬的顯著優(yōu)點，受到患者以及臨床醫(yī)生的廣泛認可，腹腔鏡手術是治療卵巢良性腫瘤的首選方法［4～8］。本研究雖然腹腔鏡手術組年齡、腫瘤大小較開腹組有統(tǒng)計學差異，但從平均值來看，臨床意義不大，不會對觀察結果造成顯著影響。本回顧性研究證實，腹腔鏡組術中出血少，手術時間短（P＜0.05）。腹腔鏡手術對盆腔內環(huán)境的干擾少，術后患者下床活動時間早，恢復快，術后住院時間短，同時減輕了護理的工作量。腹腔鏡能直視盆腔臟器的全貌，卵巢腫瘤的顏色、大小及與盆腔鄰近臟器有無粘連，如有粘連，先分離粘連帶，再套圈套扎或剝離，可在鏡下決定不同的治療方案。但腹腔鏡手術操作具有相當?shù)碾y度，臍孔充氣針及trocar穿刺存在一定的盲目性和危險性［4］，手術組成員必須經過盆腔練習器的訓練后再轉入臨床操作。如果腹腔鏡技術水平低或術后出現(xiàn)損傷等并發(fā)癥，則術后再粘連以及新粘連的機會將會增加［9］。因此，應加強腹腔鏡手術技術的培訓，除遵循微創(chuàng)手術的原則外，要盡量縮短手術時間，同時減少氣腹對腹膜的影響［10］。于江等［11］研究認為應用免氣腹腹腔鏡切除子宮安全可行，尤其有心肺合并癥的患者，同時避免氣腹對腹膜和腹腔內環(huán)境的影響。同時，我們認為應嚴格掌握腹腔鏡的手術適應證，對于卵巢良性腫瘤計劃行腹腔鏡手術前，應做出準確、客觀的評估，特別是要排除惡性腫瘤的可能，術前常規(guī)行盆腔超聲檢查、核磁或CT檢查、腫瘤標記物檢查等。我們根據(jù)術前影像學檢查，若提示包塊內有實性結構，或乳頭狀突起，或囊實性混合性結構，或有腹水，或腫瘤標記物陽性，不能除外惡性腫瘤者，或估計盆腔粘連嚴重者，或全身情況不能耐受腹腔鏡手術者，均以開腹手術為宜（本研究的開腹組不包括這些病例）。對于較大的卵巢囊腫能否行腹腔鏡手術治療更應當慎重，張巧玉等［12］認為在嚴格選擇病例的前提下進行腹腔鏡下直徑＞12 cm的卵巢囊腫的手術是有效可行的，并不會增加手術并發(fā)癥和術后病率。

卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術的另一個顧慮是囊腫破裂腹腔污染問題。以前認為畸胎瘤、黏液性囊腺瘤等為腹腔鏡手術的禁忌，其原因是畸胎瘤內容物流入腹腔后可引起化學性腹膜炎［5］，而黏液性囊腺瘤中的黏液流入腹腔可形成腹膜種植。如果發(fā)生畸胎瘤破裂內容物溢出，應迅速抽吸皮脂等囊液，對于散落在腹腔的毛發(fā)，應清除干凈，用溫熱水沖洗以融化脂肪，清除腹腔內油脂，如果未清除干凈，造成畸胎瘤內容物殘留，可能發(fā)生肉芽腫性腹膜炎［6］。雖然有報道認為腹腔鏡滿意的腫瘤細胞減滅術在技術上是可行的，并發(fā)癥也是可以接受的［7］，但不論在腹腔鏡手術還是開腹手術時充分沖洗盆腹腔，仍是必要的［8］。因此，為減少囊腫破裂造成污染，在剔除囊腫時要解剖清晰，操作輕柔，避免粗暴撕拉；取出過程需要耐心細致，注意避免囊內液外溢。如不慎發(fā)生囊液或畸胎瘤內容物外溢，應反復沖洗。如囊腫破裂腹腔污染，在腹腔鏡下不能沖洗干凈，或導致腹膜炎，應及時開腹治療［5，6，12］。

同時，本研究中腹腔鏡組患者的年齡較開腹組?。≒＜0.05），這一方面是由于年輕患者對術后切口瘢痕的要求高，另一方面因腹腔鏡手術所需要的器械具有一定的特殊性，從而導致其直接醫(yī)療費用高于開腹手術（P＜0.05），也影響患者對手術方式的選擇。然而衛(wèi)生經濟學的研究［13，14］認為，腹腔鏡手術的手術時間短，患者的住院時間也較開腹組短，從而導致腹腔鏡手術的非醫(yī)療費用相對于傳統(tǒng)開腹手術組要少很多，因此腹腔鏡手術是值得推廣的。

總之，與開腹手術相比較，腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤對病人創(chuàng)傷小，術后恢復快，具備良好的臨床應用價值。

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8 孫錄仙.腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤114例臨床分析.中華全科醫(yī)學，2010，8（4）：452－453.

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11 于 江，于錦玉，胡春林.免氣腹腹腔鏡大子宮切除術的臨床研究.腹腔鏡外科雜志，2011，2（16）：143－145.

12 張巧玉，張宏珍，溫 娜，等.腹腔鏡在直徑＞12 cm卵巢囊腫手術中的應用價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：118－120.

13 易偉斌，夏姿芳，韓 馳.腹腔鏡及開腹兩種手術方式治療卵巢子宮內膜異位囊腫伴不孕的對比觀察.中國內鏡雜志，2004，10（4）：79－80.

14 姜曉紅.腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫的療效和衛(wèi)生經濟學研究.中國實用醫(yī)藥，2012，7（20）：57－58.