胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對比

吳奇勇 童繼春 王 勇 翟光地 袁衛(wèi)東 毛小亮 張 明 張 科 陳 棟 朱 征 袁 凱 袁俊強

（南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213003）

開胸食管癌切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建是治療食管癌的經(jīng)典外科方法。2007年1月起，我科開始開展胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌（腔鏡組），同期，我科也開展右胸、上腹二切口（Ivor Lewis）或右胸、上腹、左頸三切口等開胸食管癌根治術(shù)。現(xiàn)對兩組資料進行回顧分析，從而探討胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2011年4月共113例食管癌，術(shù)前胃鏡檢查病理證實為食管鱗狀細胞癌。胸部CT檢查提示食管腫瘤無明顯外侵，與氣管膜部、胸主動脈、奇靜脈、胸導管等無明顯浸潤，縱隔無融合成團淋巴結(jié)，可以施行食管癌切除并淋巴結(jié)清掃。術(shù)前告知患者及家屬兩種手術(shù)方式均可行，由患者及家屬選擇手術(shù)方式。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。腔鏡組62例，開胸組51例。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腔鏡組：全麻，雙腔氣管插管。先取左側(cè)臥位，并略前傾，單肺通氣，右胸入路。肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，第6肋間腋前線、第6肋間腋后線及第4肋間鎖骨中線作操作孔，視情況加第5、6操作孔作吸引、拉鉤用。用五爪拉鉤將肺拉向前側(cè)，用超聲刀沿食管走行打開食管表面全程胸膜及奇靜脈上下方胸膜，腔鏡分離鉗游離奇靜脈，EndoGIA鉗閉離斷奇靜脈。先游離病變下或上正常食管段，并套紗帶牽引，將食管提起，以超聲刀逐步游離食管，并將病變段食管一并游離，上達胸頂、下達膈肌食管裂孔，但暫不與腹腔打通。用超聲刀及電凝鉤結(jié)合，清掃縱隔淋巴結(jié)，包括第7、8、9組，左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。食管床嚴密止血后，縫合操作孔，并在第6肋間腋后線置胸腔閉式引流，結(jié)束胸部操作。改體位為平臥頭高腳低30°位，雙下肢張開呈“大”字形，雙肺通氣。氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，壓力2 kPa左右。臍下緣作腹腔鏡觀察孔，腹直肌兩側(cè)臍上3 cm及左右鎖骨中線肋緣下3 cm為4個操作孔。用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈，胃短血管及賁門周圍血管，仔細游離并暴露胃左動脈，以EndoGIA或Hem-o-lok血管夾閉合離斷胃左動脈。胃的游離上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，下至幽門遠端。清掃腹腔淋巴結(jié)，最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環(huán)鉗擴大膈肌裂孔至6 cm，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃。將管狀胃最高點與下段食管結(jié)扎線連接后送入胸腔。再做左頸部切口，將管狀胃經(jīng)原食管床上提至頸部與頸段食管吻合。

開胸組：全麻，雙腔氣管插管。①三切口，先取左側(cè)臥位，做右胸部后外側(cè)切口，游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；然后取平臥位，做腹部切口，直視下游離胃，做左頸部切口，胃與食管吻合。②二切口（Ivor Lewis術(shù)）：先取平臥位，做腹部切口，直視下游離胃，然后取左側(cè)臥位，做右胸部后外側(cè)切口游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，做胃與食管之右胸頂吻合。

1.2.2 觀察指標 術(shù)中出血量以吸引器瓶內(nèi)血量及血紗布稱重計量，根據(jù)術(shù)后病理情況進行病理分期，并發(fā)癥情況主要統(tǒng)計二次開胸、臟器損傷、肺炎、吻合口漏、肺炎、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等。術(shù)后隨訪采用電話隨訪、門診隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2組腫塊均無明顯外侵，均為T3期以下病變。2組均順利完成手術(shù)，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開胸開腹。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理等差異無顯著性；住院費用腔鏡組明顯高于開胸組（P=0.000）（表2）。術(shù)后隨訪13～48個月，（16.0±3.6）月，腔鏡組1年存活率96.6％（56/58），開胸組為 95.8％（46/48），差異無顯著性性（χ2=0.000，P=1.000）。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

對可切除的食管癌，開胸食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建仍是經(jīng)典外科治療方法。近年來，微創(chuàng)理念逐漸引入食管外科，胸腔鏡下食管癌切除的臨床應(yīng)用逐漸增多［1～4］，但由于其仍需要一較大的腹部切口，對患者肺功能影響較大［5］。2000年，Luketich等［6］首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，隨后，國內(nèi)亦有數(shù)家單位［7，8］報道了胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，這些作者認為，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以達到微創(chuàng)的目的，且能保證療效。

胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有一明顯學習曲線［9］。我們早期開展時手術(shù)時間相對較長。但是隨著病例的積累，手術(shù)經(jīng)驗的增加，手術(shù)熟練程度增加，手術(shù)時間大大縮短。腹部操作時將胃游離后再加做一劍突下5 cm小切口，有利于管狀胃的制作，亦可以節(jié)省手術(shù)時間。本組手術(shù)時間與開胸組差異無顯著性。

腔鏡手術(shù)的安全性是比較受關(guān)注的方面。腔鏡手術(shù)由于避免了較大的手術(shù)切口，創(chuàng)面出血明顯減少，而術(shù)中超聲刀、電凝鉤、鈦夾、Hem-o-lok以及EndoGIA等的合理配合使用，可以使術(shù)中基本做到無出血。胸部操作時緊貼食管游離，可以避免損傷胸主動脈、氣管、胸導管等；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑胸導管損傷，則可在腔鏡下于第8胸椎前緣分離夾閉胸導管（以Hem-o-lok夾閉），預防乳糜胸的發(fā)生。腹部操作游離胃時，需術(shù)者與助手的密切配合，難點主要在胃左動脈及胃短血管的處理，尤其是胃短血管，既需要暴露確切，也不能過分牽拉導致脾門出血，只要耐心細致操作，手術(shù)均能順利完成。從本組資料可以看出，腔鏡組術(shù)中出血量、乳糜胸的發(fā)生與常規(guī)開胸組差異無顯著性。胸部操作清掃淋巴結(jié)時，常會損傷喉返神經(jīng)［10］，我們的體會是，清掃淋巴結(jié)時需注意喉返神經(jīng)的顯露，盡量不多牽拉或觸碰喉返神經(jīng)，用低能電刀分離，可以有效避免喉返神經(jīng)的損傷。食管癌手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，主要與胸胃的張力、血供等因素相關(guān)，由于腔鏡組手術(shù)能做到胃的充分游離，且能保護胃的血供，2組患者吻合口漏的發(fā)生率差異無顯著性。

開胸行食管癌手術(shù)，由于破壞了胸廓的完整性，且腹部有一較大切口，患者術(shù)后肺功能明顯減退，術(shù)后早期常會出現(xiàn)低氧血癥、痰不易咳出等情況。Ng等［11］的研究顯示，腔鏡手術(shù)由于能保證胸廓的完整性，腹部切口也較小，對患者術(shù)后呼吸功能影響較小。但仍會出現(xiàn)低氧血癥，分析原因，一方面腔鏡組需較長時間的單肺通氣致肺損傷，另外，腔鏡手術(shù)雖然避免了較大的手術(shù)切口，但由于術(shù)中硬質(zhì)腔鏡對肋骨和肋間神經(jīng)的壓迫，術(shù)后部分患者仍會出現(xiàn)較明顯的胸部傷口疼痛致影響呼吸而出現(xiàn)低氧血癥，所以尚需研究如何進一步減輕腔鏡手術(shù)后傷口疼痛。

腔鏡手術(shù)治療食管癌，人們最關(guān)心的是能否達到與開胸手術(shù)一樣的手術(shù)效果。Leibman等［12］的研究結(jié)果顯示，腔鏡下手術(shù)由于有腔鏡的放大作用，只要病灶無明顯外侵，通過耐心細致操作，完全可以做到腫塊的完整切除以及淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃。從本組資料可以看出，術(shù)前選擇T3期以下的病例，能做到腫塊完整切除，而且腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與常規(guī)開胸組差異無顯著性。2組術(shù)后1年生存率差異無顯著性，中、遠期生存率尚在進一步隨訪中。

2組術(shù)后住院時間差異無顯著性，主要是因為2組食管癌患者術(shù)后進食時間及觀察吻合口愈合情況所需時間均相同。由于腔鏡組要用到一些腔內(nèi)器械及耗材，手術(shù)費用較開胸組高，但制作管狀胃時加做上腹部小切口，可以節(jié)省較多腔內(nèi)器械，故胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)費用還是可以為患者接受。

總之，根據(jù)我們的經(jīng)驗，臨床開展胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 曲家騏，侯維平.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)八例初步報告.中華外科雜志，1996，34：84－86.

2 Decker G，Coosemans W，De Leyn P，et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer.Eur JCardiothorac Surg，2009，35（1）：13－21.

3 Yamamoto S，Kawahara K，Maekawa T，et al.Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer.Ann Thorac Surg，2005，80：2070－2075.

4 Zingg U，McQuinn A，DiValentino D，et al.Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer.Ann Thorac Surg，2009，87（3）：911－919.

5 Gao Y，Wang Y，Chen L，et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：366－369.

6 Luketich JD，Schauer PR，Christie NA，et al.Minimally invisive esophagectomy.Ann Thorac Surg，2000，70（3）：906－911.

7 崔 鍵，劉大仲，劉軼男，等.胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌2例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（9）：659－660.

8 戴亞偉，胡浩忠，宋志華，等.電視胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合下食管癌手術(shù)的體會.腹腔鏡外科雜志，2005，10（6）：331－332.

9 Song SY，Na KJ，Oh SG，et al.Learning curves of minimally invasive esophageal cancer surgery.Eur JCardiothorac Surg，2009，35（4）：689－693.

10 Hulscher JB，van Sandick JW，Devriese PP，et al.Vocal cord paralysis after subtotal oesophagectomy.Br J Surg，1999，86（12）：1583－1587.

11 Ng CS，Wan IY，Yim AP.Video-assisted thoracic surgery thymectomy：the better approach.Thorac Surg，2010，89（6）：S2135－S2141.

12 Leibman S，Smithers BM，Gotley DC，et al.Minimal Iy invasive esophagectomy：short-and long-term outcomes.Surg Endogc，2006，20（3）：428－433.