七個發(fā)達國家衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)與治理

Peter C Smith Anders Anell Reinhard Busse Luca Crivelli Judith Healy Anne Karin Lindahl Gert Westert Tobechukwu Kene

1.帝國理工學(xué)院 英國倫敦

2.隆德大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 瑞典

3.柏林理工大學(xué) 德國

4.意大利語區(qū)大學(xué) 瑞士

5.澳大利亞國立大學(xué) 澳大利亞

6.挪威衛(wèi)生服務(wù)知識中心 挪威

7.奈梅亨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 荷蘭

1 概述

2000年世界衛(wèi)生報告引入政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的管理職責，包括確定衛(wèi)生政策的思路和方向，通過規(guī)章制度和宣傳教育發(fā)揮影響，以及收集和利用信息。［1］該概念隨后被世界衛(wèi)生組織重新定義為“領(lǐng)導(dǎo)和治理”，即“制定戰(zhàn)略性政策框架，并結(jié)合有效監(jiān)督、聯(lián)盟構(gòu)建、制定適宜的監(jiān)管和激勵機制、注重制度設(shè)計及問責制”。［2］在衛(wèi)生系統(tǒng)中，領(lǐng)導(dǎo)和治理通常是政府最復(fù)雜且最重要的職能。

文獻研究發(fā)現(xiàn)，治理可以定義為社會協(xié)調(diào)，一般分為三種類型：層級治理、市場治理和網(wǎng)絡(luò)治理。［3，4］層級治理意味著需要制定規(guī)則、分配資源和責任，同時也意味著自上而下的直接控制。市場治理則強調(diào)購買、監(jiān)管和激勵機制。網(wǎng)絡(luò)治理則需要基于專業(yè)規(guī)范和信息建立共同的價值觀和知識體系。

Ouchi認為，特定情況下最佳組織控制需要考慮以下兩個方面：知識產(chǎn)出以及測量產(chǎn)出的能力。［5］知識產(chǎn)出過程簡單并能精確測量時，市場處于最佳狀態(tài)。相反，知識產(chǎn)出過程復(fù)雜并難以測量時，層級治理是首要選擇。當關(guān)于產(chǎn)出過程和結(jié)果測量的信息都非常貧乏時，組織就會采用Ouchit提出的“小團體控制（clan control）”模式，在該模式下，社會和文化標準決定了績效，而不是市場機制或官僚制度。

傳統(tǒng)的治理模式是基于層級治理，并向包括市場和網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的混合模式發(fā)展。這就要求政府在放棄直接控制的同時，采取創(chuàng)新并且更加理想的治理方法。領(lǐng)導(dǎo)和治理不僅涉及政府自身的籌資、服務(wù)提供以及資源控制，同時政府要有明確目標，并確保所有利益相關(guān)者能對系統(tǒng)行為和績效發(fā)揮適宜的作用。實際上，強調(diào)利益相關(guān)者意味著國家無法施行“自上而下”的治理。鑒于現(xiàn)代經(jīng)濟社會權(quán)力分散，各國有必要調(diào)動網(wǎng)絡(luò)的力量進行監(jiān)管。［6］復(fù)雜的衛(wèi)生系統(tǒng)中，任何一個參與者都不具備全部知識和權(quán)力完成所有改革，因此，國家有必要通過多層組織進行網(wǎng)絡(luò)式治理。

衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和治理是一個相對比較新穎的概念，各國在衛(wèi)生系統(tǒng)管理的定義、模式以及如何衡量其效果方面還沒有達成統(tǒng)一共識。［7］然而，管理理論學(xué)家和政治學(xué)家已在該領(lǐng)域建立了比較理想的模型。本文將Beer模型描述為“控制論”。［8］Osborne和Gaebler指出，如今，各國尋求方法“掌舵”而不是“譴責”其發(fā)達的經(jīng)濟體。［9］

其他作者根據(jù)系統(tǒng)思維，對現(xiàn)實條件下實施特定干預(yù)的過程進行了深入探討。［10］只有考慮到全部的影響因素，包括系統(tǒng)如何反應(yīng)，可能產(chǎn)生什么協(xié)同作用和負面影響，才能保證干預(yù)設(shè)計強力有效，預(yù)期效果才會實現(xiàn)。Veillard等提出了評估衛(wèi)生部門管理績效的操作性框架，這與衛(wèi)生系統(tǒng)分析存在明確的相關(guān)性。［11］根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，領(lǐng)導(dǎo)和治理包括設(shè)置改善人口健康狀況的優(yōu)先順序、評估這些優(yōu)先事項實現(xiàn)的程度，并考慮到全部利益相關(guān)者的行為。根據(jù)Smith和Goddard的研究結(jié)果，我們可將該內(nèi)容歸納為三個關(guān)鍵部分：設(shè)置優(yōu)先順序，績效監(jiān)管和問責制，體現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)和治理的核心特征。［12］圖1強調(diào)了一個成功的衛(wèi)生系統(tǒng)治理中的績效反饋理念，這意味著衛(wèi)生系統(tǒng)的管理職能應(yīng)該受到重視。

圖1 衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和治理控制論模型

1.1 優(yōu)先順序設(shè)置

優(yōu)先順序設(shè)置是指在一定的系統(tǒng)約束條件下，為優(yōu)化衛(wèi)生保健系統(tǒng)而進行資源分配的一種方法。［13］設(shè)置優(yōu)先順序首先要有明確的目標，以此作為優(yōu)化的基礎(chǔ)。2000年世界衛(wèi)生報告指出，主要衛(wèi)生目標包括：（1）改善人口健康狀況；（2）提供安全、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)；（3）提供具有反應(yīng)性的衛(wèi)生服務(wù)，滿足患者需求；（4）公平的待遇和結(jié)果；（5）加強對人群疾病經(jīng)濟風險的防護；（6）確保衛(wèi)生資源可持續(xù)供應(yīng)和有效利用。

由于政治決策的不同，各國在制定目標以及確定目標的重要性方面存在顯著差異，但仍有一般性框架提供指導(dǎo)。［14］實踐中關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)總目標的差別不大。設(shè)置優(yōu)先順序的任務(wù)是將衛(wèi)生系統(tǒng)的總目標轉(zhuǎn)化為可付諸的行動，但由于衛(wèi)生預(yù)算壓力，各國之間存在很大差異。［15］

優(yōu)先順序設(shè)置可以采取多種形式，如按照衛(wèi)生服務(wù)標準或需實現(xiàn)的目標等。［13］在強制性醫(yī)療保險的衛(wèi)生系統(tǒng)中，常用的形式是投保人享有衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力或規(guī)范。［16］還有一些其他方法，如改善健康狀況，患者安全標準，等待時間以及衛(wèi)生服務(wù)的可及性等。

1.2 績效監(jiān)管

信息技術(shù)革命提高了數(shù)據(jù)收集和分析能力，促進了衛(wèi)生系統(tǒng)高效運行。通過提供及時的信息，可以改善衛(wèi)生服務(wù)的提供，病人可以獲得理想的治療和健康結(jié)果。如果沒有獲得病歷、健康狀況等相關(guān)可靠且及時的信息，臨床醫(yī)生就不能提供最佳的治療，甚至出現(xiàn)資源浪費和延誤治療。

發(fā)達國家的衛(wèi)生系統(tǒng)中，績效信息的范圍、性質(zhì)和向公眾公開程度已取得驚人的發(fā)展。［17］績效監(jiān)管是指衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)的收集、分析和整理，并向各利益相關(guān)者公布醫(yī)生、機構(gòu)和整個系統(tǒng)運行結(jié)果?？冃畔⒖梢员O(jiān)測公共衛(wèi)生、確保衛(wèi)生服務(wù)安全性、為患者提供最佳治療方案，引導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)向更好方向發(fā)展。因此，績效信息的一個主要目的是促進衛(wèi)生系統(tǒng)的透明化，并明確各利益相關(guān)者的職責。

1.3 問責制

如果利益相關(guān)者沒有足夠權(quán)力影響結(jié)果，那么優(yōu)先順序設(shè)置和績效監(jiān)管的規(guī)范作用不大。Manion和Goddard研究發(fā)現(xiàn)，20世紀90年代蘇格蘭的績效監(jiān)管非常先進，但由于缺乏對部分醫(yī)務(wù)人員、管理人員和機構(gòu)的問責機制和激勵機制，導(dǎo)致其對衛(wèi)生系統(tǒng)行為的影響不大。［18］國家層面的衛(wèi)生系統(tǒng)也存在同樣問題——《荷蘭衛(wèi)生保健績效報告》［19］放緩了討論和設(shè)置優(yōu)先順序的速度。

Stewart認為，問責制有兩大要素：承擔責任（提供績效信息），以及責任的結(jié)果（受到懲罰或獎勵）。［20］因此，績效信息本身的有效性不足以促進問責制，必須制定措施允許各利益相關(guān)者表達各自對服務(wù)提供者的判斷，必要時，鼓勵他們采取補救措施。這些機制可能包括：市場機制，患者或納稅人可以自由選擇服務(wù)提供者；民主機制，公眾定期提交對相關(guān)機構(gòu)的選擇決定；直接激勵機制，建立支付系統(tǒng)或評估系統(tǒng)；服務(wù)提供者監(jiān)督機制，建立專業(yè)監(jiān)管制度和同行評價機制。這些機制都激勵服務(wù)提供者采取相應(yīng)行動。

各國已著手建立治理的機構(gòu)或系統(tǒng)，這在一定程度上滿足了優(yōu)先順序設(shè)置、績效監(jiān)管和問責制的需要，然而機制的范圍、設(shè)計和有效性存在很大不同。本文探討了澳大利亞、英國、德國等七個國家衛(wèi)生系統(tǒng)治理進展，特別介紹了比較成熟的獨立機構(gòu)（an arm’s length institution）所采用的治理方法，評估了其操作范圍和有效性，討論了這些機構(gòu)對衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和治理的服務(wù)程度。

獨立機構(gòu)并沒有一個統(tǒng)一的定義。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）將其定義為“承擔政府責任但不受政界人士控制的機構(gòu)，這些機構(gòu)不具備傳統(tǒng)職能部委的層次結(jié)構(gòu)，在某些情況下進行自治并不受政治影響”。［21］這些機構(gòu)有兩大目標：提高效率和效益，不受政治影響下的決策合法化。

與傳統(tǒng)政府部門不同，這些機構(gòu)擁有不同的治理部門，一定程度上管理自治，不受一些管理、財務(wù)或人事規(guī)則影響。相同點是，這些機構(gòu)在賦予明確權(quán)力的條件下，其具體操作不受日常政治審查和控制。OECD將這些定義為“分散化治理”措施。［21］

本文研究了一些高收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)，這些國家基本上實現(xiàn)全民覆蓋，籌資來源于強制性稅收或社會醫(yī)療保險。表1總結(jié)了各國關(guān)鍵的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，存在很多相似之處。［22，23］表2比較了這些國家衛(wèi)生系統(tǒng)的特點，存在著很大差異。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)分散化控制的最佳程度是人們重點討論的話題。［24］本研究反映了從分散化控制措施至高度集權(quán)化控制措施的演變。由于分散化的落實程度和模式不同，系統(tǒng)“控制”也存在很大差別。

表1 各國人口、衛(wèi)生支出和健康情況

表2 各國衛(wèi)生系統(tǒng)特點

2 研究結(jié)果

各國衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和治理很大程度上可通過各個類型的機構(gòu)來評估。表3總結(jié)了七個國家的相關(guān)機構(gòu)。

表3 七國衛(wèi)生系統(tǒng)治理相關(guān)機構(gòu)

2.1 澳大利亞

澳大利亞實行聯(lián)邦制度，聯(lián)邦政府、六大州及兩個地區(qū)職責劃分清楚，各自管理本區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生系統(tǒng)。衛(wèi)生保健由公立和私立醫(yī)療機構(gòu)共同提供，醫(yī)療服務(wù)由國家醫(yī)療保險支付，藥品由國家進行補貼，公立醫(yī)院向患者免費提供服務(wù)，衛(wèi)生經(jīng)費來源于稅收和患者自付費用。雖然私立醫(yī)療保險是自愿的，但澳大利亞政府鼓勵國民購買私人醫(yī)療保險并享受私人醫(yī)療服務(wù)。［25］

優(yōu)先順序設(shè)置是聯(lián)邦政府、州政府和區(qū)政府的共同責任。澳大利亞通過諸如國家衛(wèi)生預(yù)防局等機構(gòu)告知優(yōu)先事項，澳大利亞衛(wèi)生評估技術(shù)（HTA）一直處于領(lǐng)先地位，目前正在建立安全互操作電子衛(wèi)生信息系統(tǒng)。衛(wèi)生部長會議討論并確定國家各項優(yōu)先重點。政府理事會采取相關(guān)措施加強績效監(jiān)管。衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會領(lǐng)銜倡議并提出各項相關(guān)標準，但并沒有正式的干預(yù)權(quán)力。為強化公立醫(yī)院的相關(guān)績效監(jiān)測和問責制，聯(lián)邦政府于2011年成立了醫(yī)院定價管理局和國家衛(wèi)生績效管理局，各項主要問責機制主要通過政府間論壇、國家和州政府衛(wèi)生部門、服務(wù)認證機構(gòu)以及2010年成立的澳大利亞衛(wèi)生從業(yè)人員監(jiān)管機構(gòu)進行監(jiān)督。

澳大利亞通常采用“軟”方法開展相應(yīng)的監(jiān)管工作。衛(wèi)生系統(tǒng)的高度分權(quán)化在促進創(chuàng)新并增強反應(yīng)性的同時，也削弱了問責制。澳大利亞正在通過頒布國家最低標準和公眾績效報告來進行完善。然而，對州政府或公立醫(yī)院應(yīng)采取什么激勵或懲罰措施以滿足優(yōu)先順序設(shè)置要求尚未清楚，而且私立部門的問責制仍然比較薄弱。

2.2 英國

英國實行全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），衛(wèi)生經(jīng)費來源于一般稅收并實行全民保險。目前，NHS越來越依賴于公立、非營利、商業(yè)服務(wù)提供者組成的混合市場?；颊呖擅赓M選擇任何的非緊急醫(yī)療服務(wù)，費用由診斷相關(guān)組（DRG）支付系統(tǒng)支付。［26］2010年聯(lián)合政府更加強調(diào)提供者市場，績效信息將會發(fā)揮重要作用。

衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會與衛(wèi)生部共同制定了一套“核心標準”，對組織合規(guī)性進行評估，這些標準組成了優(yōu)先順序設(shè)置的主要機制。評估多是自我報告，但不利于審計和檢查。國家衛(wèi)生和臨床卓越研究院（NICE）也可以進行優(yōu)先順序設(shè)置，NICE試圖將最好的實踐質(zhì)量標準融入這套“核心標準”，進行技術(shù)評估，績效考核成為了該機構(gòu)近期改革的核心。私立組織福斯特醫(yī)生情報網(wǎng)同樣可以提供標準化住院死亡率在內(nèi)的NHS醫(yī)院評估。傳統(tǒng)上，英國NHS問責制強調(diào)組織與衛(wèi)生部之間的層級管理關(guān)系，但最近的政策強調(diào)市場化問責制，包括鼓勵更為多樣化的衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)市場，提供者支付機制改革，提出患者選擇保證機制，完善提供者績效信息，努力為市場參與者創(chuàng)造一個公平競爭的環(huán)境。

目前，以市場為導(dǎo)向的模式正逐步落實到位。但系統(tǒng)仍缺乏關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)職能、機制等信息，這限制了患者進行選擇。而即將實行的NHS財政緊縮政策限制了創(chuàng)新的范圍。

2.3 德國

德國實行社會醫(yī)療保險體系（Social Health Insurance，SHI）。85％的居民都會獲得由160家競爭性醫(yī)療保險基金組織提供的保險。這些組織是國家法律允許的自主、非營利的獨立機構(gòu)，資金則來源于雇傭者和被雇傭者。目前還存在著約10％的私人醫(yī)療保險，另外4％則由政府直接負擔。［27］德國實行聯(lián)邦制度，各州和不同社團機構(gòu)之間三權(quán)分立，這讓德國擁有了很大程度的自主決策權(quán)。

2004年成立的聯(lián)邦聯(lián)合委員會（G-BA）代表的是疾病基金組織、醫(yī)院和門診醫(yī)生的利益。這是德國社會醫(yī)療保險體系中優(yōu)先順序設(shè)置機構(gòu)。委員會負責定義社會醫(yī)療保險體系中的“福利包（the benefit basket）”，并評估保健的質(zhì)量和效率，其工作還要得到衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究所（IQWiG）的報告支持。［28］2010年質(zhì)量應(yīng)用與科技保健學(xué)院（AQUA）開始以匿名方式出具績效報告，做出相關(guān)分析和解釋。［29］同時，所有醫(yī)院也被要求公開出版包含27項評估指標的績效報告。通過各種法定和自愿的資格認證方案，問責制得到保障，患者可以對保險提供方做出自由選擇。

較高程度的授權(quán)決策是德國體制的優(yōu)勢。向參與人授予優(yōu)先順序設(shè)置、績效評估和控制衛(wèi)生支出的權(quán)力，需要權(quán)衡不同利益，擔負共同責任。德國政府的權(quán)力和責任比其他國家要弱，各種非政府角色會阻礙決策生成并拖延優(yōu)先順序設(shè)置和法律條例的執(zhí)行。在過去20多年中，不同政黨聯(lián)盟試圖通過強化政府權(quán)力來克服這種兩難境地，如將各部門聯(lián)合委員會歸并、試圖建立監(jiān)管質(zhì)量的政府代理機構(gòu)或創(chuàng)造由聯(lián)邦保險當局管理的國家衛(wèi)生基金。

2.4 荷蘭

荷蘭的衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)從傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險（允許高收入家庭自愿選擇私人保險）向競爭性醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)變。在該醫(yī)療保險制度下，全體居民將強制參加保險，選擇不同類型的保健服務(wù)包。［30］荷蘭醫(yī)療改革的顯著特點是設(shè)置了與政治目標相一致的長遠目標。這種長遠目標包括保險和供應(yīng)方的“管理競爭”體制、控制商業(yè)行為以及醫(yī)療保險體系的質(zhì)量和成本。荷蘭衛(wèi)生保健管理局（Dutch Health Care Authority，NZa）通過設(shè)定支付比例、規(guī)制參與者的市場支配權(quán)力，對這些長遠目標的實現(xiàn)進行監(jiān)督。衛(wèi)生保健督察局（Health Care Inspectorate，IGZ）負責設(shè)定最低質(zhì)量標準。

衛(wèi)生部負責設(shè)置優(yōu)先順序，對衛(wèi)生保健的可及性、質(zhì)量和成本負有責任，必要時衛(wèi)生部還是設(shè)置戰(zhàn)略優(yōu)先權(quán)的立法機構(gòu)。獨立機構(gòu)負責優(yōu)先順序設(shè)置的具體操作，包括衛(wèi)生理事會、醫(yī)療保險委員會以及藥品評價委員會等?？冃ПO(jiān)管是管理競爭機制的核心，所有保險提供方須提供年度績效報告，發(fā)布在為被保險者提供信息的網(wǎng)站（KiesBeter.nl）上。此外，國家公共衛(wèi)生環(huán)境研究所每兩年出具一份國家衛(wèi)生體系績效報告，并遞呈議會作為監(jiān)管衛(wèi)生部衛(wèi)生體系管理工作負責程度的手段［19］。管理競爭著重強調(diào)將市場視為問責制的重要媒介，而市場的高效運行需要透明的信息并為患者提供有意義的保險選擇。地方衛(wèi)生局在確保市場運行上負有主要責任，同時荷蘭競爭管理局通過《荷蘭競爭法》確保保險供應(yīng)方之間實現(xiàn)公平競爭。衛(wèi)生保健督察局設(shè)定的最低質(zhì)量標準以資格認證的形式進行問責。同時，醫(yī)療行業(yè)的自我約束也是荷蘭衛(wèi)生體系的一個重要內(nèi)容。

與其他國家衛(wèi)生體系不同，荷蘭實現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)和治理因素之間的相互匹配。他們意識到醫(yī)療改革中充滿變數(shù)，需要依靠現(xiàn)有機構(gòu)去承擔眾多角色。到目前為止，多次改革始終與長期目標保持一致，相關(guān)獨立機構(gòu)的角色和責任得到合理調(diào)整。而荷蘭面臨的最大挑戰(zhàn)是在短期和長期內(nèi)讓優(yōu)先重點設(shè)置和績效監(jiān)管與相關(guān)體系反應(yīng)性上保持一致。最近，荷蘭衛(wèi)生部發(fā)起和成立了一個國家層面的質(zhì)量研究所（Quality Institute），整合相關(guān)機構(gòu)的知識。

2.5 挪威

挪威的衛(wèi)生經(jīng)費來源于稅收。政府分為三級層次：中央、省和市。市級政府負責基層醫(yī)療并為老年人、殘疾人和精神病患者提供保??；各省負責疾病預(yù)防和口腔護理服務(wù)；中央政府負責一些?？菩l(wèi)生保健服務(wù)。為在更大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的組織和規(guī)劃，挪威被分為了四個衛(wèi)生大區(qū)，每個衛(wèi)生大區(qū)包括了3～5個省，20世紀70年代的衛(wèi)生改革關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平和發(fā)展；80年代以分權(quán)和成本控制為重點；90年代關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)和效率；2000年以來關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的提供和組織。［31］

在中央層面，綜合性國家衛(wèi)生規(guī)劃是設(shè)置優(yōu)先戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。在基層醫(yī)療層面上，當?shù)氐膬?yōu)先順序設(shè)置主要由各個自治市負責。二級醫(yī)療由四個衛(wèi)生大區(qū)負責，通常的做法是與衛(wèi)生部訂立合同，在合同中明確醫(yī)院在數(shù)量、質(zhì)量等方面需要實現(xiàn)的目標。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進與優(yōu)先順序設(shè)置委員會負責設(shè)置國家層面的優(yōu)先順序?？冃Э己耸呛贤暮诵膬?nèi)容，在基層醫(yī)療層面上，大多數(shù)市都設(shè)有績效考核體系。

目前，大多數(shù)績效考核體系過度關(guān)注結(jié)構(gòu)和數(shù)量，而忽視健康結(jié)果，這對改善服務(wù)質(zhì)量沒有什么作用?？冃Э己私Y(jié)果的公開程度有限，公開渠道不暢通。另外，還缺乏分析數(shù)據(jù)的能力。由于沒有采取相應(yīng)措施對績效考核加以改進，這些因素導(dǎo)致績效考核的意義有限。

問責制主要依靠行政手段進行?；颊邫?quán)利法明確提出治療應(yīng)在明確的時間框架內(nèi)進行，并對此進行監(jiān)管。如果醫(yī)院未在該時間段內(nèi)提供治療，患者有權(quán)利前往其他地方就醫(yī)，而未能按時提供治療的醫(yī)院應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的支出。就此而言，優(yōu)先順序設(shè)置、績效監(jiān)管和問責制三方面之間有一定的協(xié)同作用。

2.6 瑞典

瑞典是議會君主制國家，包含三個政府層級：中央政府、郡政府和市政府。衛(wèi)生費用來源于國家和地區(qū)稅收。［32］衛(wèi)生與社會事務(wù)部制定國家層面的目標和政策，地方政府承擔服務(wù)提供和籌資的職責：21個郡政府在其管轄范圍內(nèi)為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，90個市政府負責為老年人提供養(yǎng)老護理服務(wù)。自2005年起，改革重點關(guān)注服務(wù)一體化、衛(wèi)生績效透明化、基層醫(yī)療服務(wù)的選擇以及私有化。

三個級別的政府均可以設(shè)置衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先順序。中央政府確定總體的目標和政策，并為地方?jīng)Q策提供證據(jù)支持。自2006年起，績效監(jiān)管以臨床和績效結(jié)果為重點，并對21個郡的衛(wèi)生質(zhì)量和臨床指標進行比較。當?shù)卣?lián)盟通常與國家衛(wèi)生與福利部聯(lián)合開展績效監(jiān)管。在政府的支持下，由專業(yè)組織對具體治療的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行記錄并整理。中央政府通過直接激勵措施影響郡的發(fā)展，如根據(jù)患者在醫(yī)院就醫(yī)的等待時間，來支付相應(yīng)費用。郡議會問責制通過當?shù)鼐用襁x舉來實現(xiàn)。傳統(tǒng)的市場機制以及居民的選擇是有局限性的，但近期得以加強，尤其是在基層醫(yī)療層面上。

當然，瑞典衛(wèi)生體系仍有改進的空間。除處方藥、醫(yī)院就醫(yī)等待時間外，優(yōu)先順序設(shè)置并不透明，與績效監(jiān)管也未能協(xié)同，服務(wù)提供方面的績效信息也有限。另一方面，質(zhì)量數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)的確為衛(wèi)生人員和機構(gòu)設(shè)置提供了參考。三個級別的問責制通常通過選舉得以實現(xiàn)。而利用市場制將會帶來何種影響，有待于進一步分析。

2.7 瑞士

瑞士衛(wèi)生系統(tǒng)也包含三個層次：聯(lián)邦（中央政府）、州和自治市。衛(wèi)生費用主要來源于醫(yī)療保險費用和稅收。聯(lián)邦干涉程度有限，但過去十年中央政府在衛(wèi)生決策中的地位日益重要。州、大的自治市、醫(yī)療保險公司等對籌資、服務(wù)的提供和組織承擔責任。1996年的基本衛(wèi)生改革在全國推行了強制性的標準化醫(yī)療保險福利套餐。［33］公民可以自由選擇法定的非營利性保險公司。

聯(lián)邦及州政府共同承擔優(yōu)先順序設(shè)置的職責，自治市提供老年人健康保健。聯(lián)邦及州政府、醫(yī)療保險公司、服務(wù)提供方聯(lián)盟等共同參與決策過程。聯(lián)邦政府負責確定法定福利套餐，聯(lián)邦服務(wù)委員會負責提供治療方面的建議，但審議并不透明。為解決這一問題，2008年蘇黎世州建立了醫(yī)療委員會。2011年各州同意將該機構(gòu)上升為聯(lián)邦級別?？冃ПO(jiān)管方面存在局限性。［34］沒有系統(tǒng)收集醫(yī)療保健質(zhì)量相關(guān)的績效指標，也沒有全國性的績效考核方案，績效監(jiān)管通常是由州衛(wèi)生部門與服務(wù)供應(yīng)方聯(lián)盟聯(lián)合開展。瑞士DRG聯(lián)邦機構(gòu)通過從各家醫(yī)院系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)來考核醫(yī)院績效。另外，在一些利益相關(guān)方的支持下成立的患者安全基金會，尚處于發(fā)展初期。問責主要通過消費者選擇、專業(yè)人員控制、滿足醫(yī)師對繼續(xù)教育的需求以及醫(yī)院的自愿認證來實現(xiàn)。但由于績效監(jiān)管和優(yōu)先順序設(shè)置方面處于弱勢地位，無法保證其以系統(tǒng)化的方式開展。2011年1月，聯(lián)邦政府提出一項草案，旨在加強對醫(yī)療保險公司的問責和控制。瑞士衛(wèi)生系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和治理可謂高度分化。［34］由于信息力量薄弱且缺乏透明度，削弱了保險和服務(wù)提供方的市場效果。

3 討論

3.1 優(yōu)先順序設(shè)置

設(shè)定衛(wèi)生系統(tǒng)的目標是一項明確的政治任務(wù)，也是每個政府應(yīng)盡的職責。研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全等指標毫無爭議，然而，效率最大化或促進公平性等指標卻存在很大爭議。追求衛(wèi)生系統(tǒng)效率或公平性本身是有意義的，但轉(zhuǎn)化為可衡量的指標，并非易事。

在調(diào)查的國家中，只有德國、挪威、英國以及澳大利亞的衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)定了正式的目標。雖然總體目標的設(shè)定是一項政治任務(wù)，但建立一個為國家衛(wèi)生部提供決策支持的機構(gòu)體系，則可能是政府實現(xiàn)決策的最佳途徑。然而，它要承擔武斷選擇目標的風險，而且容易受到既得利益者的阻礙，在權(quán)力下放的系統(tǒng)中也會遭遇諸多困難。

缺乏清晰的目標，會使優(yōu)先順序的設(shè)置變得困難重重。優(yōu)先重點設(shè)置在強制性醫(yī)療保險體系中尤為重要，原則上必須告知保險方、患者和付款方保險方案中覆蓋了哪些疾病及治療手段，誰是醫(yī)療保健的受益方，以及他們所能獲得的醫(yī)療保健質(zhì)量標準。只有將患者權(quán)利陳述清晰后，才能使保險公司、服務(wù)提供方以及政府承擔相應(yīng)責任。在發(fā)達國家，認為衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)覆蓋一切合理的治療方式和達到患者認可的質(zhì)量水準是理所當然的，但對于權(quán)益的清晰闡述卻極少涉及。隨著日益增長的財政壓力和服務(wù)質(zhì)量問題的曝光，許多衛(wèi)生體系正面臨越來越大的壓力。闡明優(yōu)先順序設(shè)置的必要性變得越來越重要。瑞士由于缺乏全國性的優(yōu)先順序設(shè)置機構(gòu)，各州主動成立了名為“醫(yī)療委員會”的機構(gòu)，旨在發(fā)起關(guān)于優(yōu)先順序設(shè)置的公眾辯論。

清晰的目標一旦設(shè)定，細節(jié)性優(yōu)先順序的設(shè)置工作便可授權(quán)于業(yè)內(nèi)其他組織，這對于提高成本效果，實現(xiàn)人口健康最大化和確?；颊甙踩l(fā)揮重要作用。例如，被廣泛認同的實現(xiàn)健康最大化的方法是運用成本效益分析對衛(wèi)生技術(shù)進行評估。本文所調(diào)查的七個國家在這一方面都取得了不同進展。澳大利亞采用成本效益分析評估新藥品，英國NICE規(guī)定了強制性的技術(shù)指南，瑞典2002年制定了關(guān)于藥品成本效益的強制性指南。這些國家越來越重視新型技術(shù)成本效益審查的同時，也將此標準應(yīng)用到更大范圍的醫(yī)療服務(wù)中。

地方進行優(yōu)先順序設(shè)置的普遍問題在于其本身的復(fù)雜性，并缺乏將總體目標分解為地方目標的能力。英國通過建立總體目標設(shè)置機制并收緊地方自由裁量權(quán)的方式，成功解決了就醫(yī)等候時間長等問題，但被證明是不可持續(xù)的。相反，瑞典的全國衛(wèi)生保健優(yōu)先順序設(shè)置中心促進了優(yōu)先順序設(shè)置的進程，并為地方政府優(yōu)先順序設(shè)置和績效監(jiān)測的研究與開發(fā)提供支持。

3.2 績效監(jiān)管

現(xiàn)代衛(wèi)生系統(tǒng)中正廣泛使用績效考核工具，但對于如何最有效的使用績效數(shù)據(jù)卻沒有定論。在所有接受調(diào)查的國家中，目前關(guān)注的重點是是否收集數(shù)據(jù)和收集什么數(shù)據(jù)，以及如何將這些數(shù)據(jù)整合成為一個有效的治理系統(tǒng)。

原則上，績效監(jiān)管應(yīng)按照醫(yī)療保險的覆蓋面、服務(wù)的質(zhì)量和效果進行調(diào)整。但事實上由于衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏清晰的目標，難以進行績效監(jiān)管，如健康結(jié)果常采用不規(guī)范的指標進行考核。此外，如果各地自由設(shè)定自己的優(yōu)先事項，就很難有統(tǒng)一指標。國家則只能發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集的作用，而不是創(chuàng)設(shè)特定的績效指標。

設(shè)置績效監(jiān)管框架在本質(zhì)上是一個國家政府的責任，也可以直接授權(quán)或委托給國家或區(qū)域機構(gòu)?？冃ПO(jiān)測的最重要功能之一是能夠在提供同樣類型服務(wù)的機構(gòu)之間進行對比。這需要在全國范圍內(nèi)形成統(tǒng)一的績效考核框架和指標規(guī)范。

資源相對豐富的國家，機構(gòu)更加需要收集、分析和整理績效信息。因此，許多國家正在致力于開發(fā)一個更加協(xié)調(diào)一致的總體概念框架。

與績效數(shù)據(jù)范圍一樣，績效監(jiān)管的另一個重要因素是績效數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)的格式。這一部分的關(guān)鍵點包括：績效總結(jié)報告的內(nèi)容，績效報告的層面（機構(gòu)或個人），報告是否公開，根據(jù)績效產(chǎn)生的機構(gòu)排名，個人績效指標對總體指標的影響程度等。迄今為止，尚沒有證據(jù)表明公眾會根據(jù)績效公開報告選擇相應(yīng)的服務(wù)提供者。

本文所調(diào)查大多數(shù)國家都要求衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期出具績效考核報告，并通過簽訂合同等方式將其落實到位。這包括英國的衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會、澳大利亞的國家衛(wèi)生績效管理局等。

3.3 問責制

問責制是衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和治理方面最需要完善的一個內(nèi)容。一般而言，問責制包括四種類型：市場問責制、選舉問責制、激勵問責制、服務(wù)提供者監(jiān)督機制。幾乎所有國家的衛(wèi)生系統(tǒng)都包括以上幾種類型的問責制，任何服務(wù)提供者的支付機制都會提供一些激勵措施。［35］激勵措施是否與衛(wèi)生系統(tǒng)目標相匹配是最關(guān)鍵的問題，實際上，許多現(xiàn)存的問責制因政治事件而得到了發(fā)展。

被調(diào)查國家的問責制側(cè)重點各不相同。荷蘭主要依賴于由競爭機制規(guī)范的市場，英國似乎也朝著同一方向發(fā)展。瑞典和瑞士則注重地方民主問責制，盡管對選民是否獲得充足的信息還存在著一些疑問。德國小心運用市場工具，但主體卻繼續(xù)依賴于一個授權(quán)的“社團主義者（corporatist）”體系。挪威由四個區(qū)域衛(wèi)生當局通過制定年度規(guī)劃與合同，進行直接的指揮和控制。澳大利亞注重與利益相關(guān)者談判，設(shè)立了澳大利亞衛(wèi)生從業(yè)者監(jiān)管機構(gòu)。荷蘭和瑞士則注重專業(yè)問責制，瑞士計劃引進一個類似瑞士金融市場監(jiān)督局的監(jiān)管機構(gòu)，對醫(yī)療保險公司問責。

檢驗問責制有效性最簡單的方法就是審查其開發(fā)的激勵措施。主要的激勵措施包括：經(jīng)濟激勵制度，約定合同雙方的目標及義務(wù)，職業(yè)能力的認證以及職業(yè)聲望的保持。問責制設(shè)計者必須基本上確定所選擇的激勵措施是否將在機構(gòu)和個體從業(yè)者之間引起理想的反應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究強調(diào)了國家在衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)與治理中所發(fā)揮的重要性。七個國家通過設(shè)置相關(guān)機構(gòu)來完成有關(guān)優(yōu)先順序設(shè)置、績效監(jiān)管與問責制。表4總結(jié)了各國應(yīng)吸取的教訓(xùn)以及遇到的障礙，如優(yōu)先順序的設(shè)置需要權(quán)衡國家目標與地方發(fā)展重點；績效監(jiān)管涉及實踐中適宜技術(shù)的有效使用。

表4 需要吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和可能遇到的障礙

在衛(wèi)生保健特別是二級衛(wèi)生保健提供方面，問責制正從傳統(tǒng)信任方法向更加透明的方法轉(zhuǎn)變。支持該轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵手段就是公開相關(guān)數(shù)據(jù)，了解其目標和優(yōu)先權(quán)，進而形成一個有意義的問責制過程。這不僅可以反映出日益增強的績效數(shù)據(jù)收集和分析能力，同時也反映了公眾對透明度的要求。在不久的將來日益完善的績效數(shù)據(jù)可以呈現(xiàn)優(yōu)先順序設(shè)置和問責機制中所存在的缺陷，從而進一步改善。本次研究同時也強調(diào)了分權(quán)化衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性，國家規(guī)定的優(yōu)先順序和相關(guān)數(shù)據(jù)可以幫助地方進行決策，但也保留了一定的自治空間。研究表明盡管衛(wèi)生系統(tǒng)的總體目標似乎可以達成共識，但在優(yōu)先順序設(shè)置的方法上仍存在差異，不同國家處于不同的發(fā)展階段，績效監(jiān)管可成為共同的思考領(lǐng)域。在問責制方面，各個國家差異顯著，對于最優(yōu)方法的選擇，并沒有統(tǒng)一定論。市場機制、選舉進程、直接經(jīng)濟激勵機制、專業(yè)監(jiān)督與控制相結(jié)合，可能才是大多數(shù)設(shè)置中最為合適的一種。

衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)和治理方法的基本原理并不是自然產(chǎn)生的，其成功的實施涉及國家、地方、衛(wèi)生人員與居民等多個利益相關(guān)者。然而，一些好的倡議似乎缺少影響力，或許是由于目標居民缺少對這些信息恰當?shù)睦斫?，并為之付諸行動。政府出資的獨立機構(gòu)的主要作用是幫助人們獲取相關(guān)信息，并做出合理的決定。目前，衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)包括基于可持續(xù)財政撥款所設(shè)置的優(yōu)先順序，激勵創(chuàng)新而不是打擊創(chuàng)新的績效監(jiān)管，加強而非破壞專業(yè)職責的問責機制設(shè)計。

致 謝

衷心感謝倫敦健康協(xié)會Sarah Thomson與英國聯(lián)邦基金Robin Osborn所提供的寶貴意見，感謝倫敦健康協(xié)會Sarah Jane Reed協(xié)助調(diào)查，同時感謝研討會的參加者以及所有建言獻策者。

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