楊富海 戚汝山 周成富 李京珍 劉學(xué)亮 柳紅霞

(泰安市第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271000)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是青年男性常見(jiàn)疾病,發(fā)病率約為10%～15%，為男性不育的主要病因之一，但是導(dǎo)致不育的機(jī)制尚不明確。已經(jīng)有研究證實(shí)兒茶酚胺及其受體在精索靜脈曲張患者血液中表達(dá)升高[1]，本次研究通過(guò)測(cè)定精索靜脈曲張患者外周血及曲張靜脈血中兒茶酚胺物質(zhì)濃度的變化，探討其在其該疾病的病理生理中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年5月-2012年10月于泰安市第一人民醫(yī)院泌尿外科就診的35例精索靜脈曲張患者，年齡(27.0±3.5)歲，均為已婚未生育者，并均經(jīng)B超確診為雙側(cè)精索靜脈曲張，左側(cè)曲張均較重或與右側(cè)接近。實(shí)驗(yàn)組按照Lyon分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為精索靜脈曲張Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度[2]，本次研究根據(jù)患者左側(cè)精索靜脈曲張程度分為Ⅱ度曲張16例和Ⅲ度曲張19例兩組，另外取26例經(jīng)B超證實(shí)無(wú)精索靜脈曲張的患者做對(duì)照組。為了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間的均衡性和減小誤差，需排除既往高血壓病史者，內(nèi)分泌病史者，吸煙、酗酒者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 取左腹股溝斜切口2 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，游離精索并保護(hù)好輸精管后，切開(kāi)精索筋膜并顯露曲張的精索靜脈，將其切斷后收取血液2～3 ml，裝入試管，同時(shí)取外周血一并送到檢驗(yàn)科通過(guò)放射免疫方法測(cè)定腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺的濃度。對(duì)照組中患者取其外周血測(cè)定兒茶酚胺的濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均計(jì)算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

精索靜脈曲張患者與正常對(duì)照組外周血中兒茶酚胺濃度結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05，表1)。實(shí)驗(yàn)組精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，且比自身外周血中濃度明顯升高(P=0.014；P=0.029；P=0.008)。Ⅲ度精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比Ⅱ度精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度明顯升高，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組外周血中兒茶酚胺濃度比較(pg/ml)

注：兩組t檢驗(yàn)，P﹥0.05。

表2 兩組精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比較 (pg/ml)

表3 Ⅲ度精索靜脈曲張患者與Ⅱ度患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比較(pg/ml)

3 討 論

精索靜脈曲張，即精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲[3]，多見(jiàn)于青壯年，1/3不育患者患有精索靜脈曲張[4]。由于直角進(jìn)入腎靜脈；左側(cè)靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；位于乙狀結(jié)腸后面易受腸道壓迫影響其通暢；左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象等等各組解剖方面的原因，VC多發(fā)生在左側(cè),但雙側(cè)亦不少見(jiàn)。目前普遍認(rèn)為該病與男性不育直接相關(guān)，WHO將VC作為男性不育的一個(gè)重要原因。盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者針對(duì)VC致男性不育的機(jī)制已進(jìn)行了不少研究，提出了許多可能的機(jī)制和取得一些進(jìn)展，但VC導(dǎo)致男性不育的機(jī)制尚不清楚。目前VC導(dǎo)致不育的機(jī)制包括一氧化氮機(jī)制；腎、腎上腺毒素反流機(jī)制；活性氧機(jī)制；靜脈血流淤積導(dǎo)致缺氧；陰囊溫度過(guò)高機(jī)制；性激素改變等等。VC時(shí)精索靜脈回流不良，精索靜脈內(nèi)血液淤滯，可升高陰囊內(nèi)溫度，由于雙側(cè)睪丸間存在著交通支，亦可使健側(cè)睪丸溫度升高。睪丸局部溫度升高可使生精小管變性,影響精子的發(fā)生，還可通過(guò)熱應(yīng)激引起氧化應(yīng)激進(jìn)而發(fā)生生殖細(xì)胞凋亡[5-6]。VC患者血清和精漿中的NO水平較外周血有顯著升高，VC程度越重，升高越明顯并與精子活動(dòng)率水平成負(fù)相關(guān)。NO通過(guò)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶而影響精子的獲能和頂體反應(yīng)，同時(shí)對(duì)精子膜及精子線粒體產(chǎn)生過(guò)氧化損傷[7-8]；VC對(duì)睪丸的損害隨時(shí)間進(jìn)展而積累[9]，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸生精細(xì)胞的Bcl-2、CytC和caspase-3表達(dá)顯著變化，最終導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡增加[10]。VC時(shí)活性氧(ROS)增加可導(dǎo)致精子形態(tài)改變、功能及代謝異常，附睪上皮結(jié)構(gòu)和功能損傷，引起附睪合成和分泌唾液酸顯著降低，影響精子成熟，誘導(dǎo)精子DNA損傷等導(dǎo)致不育[11-12]。

兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺，由于其分子結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)使其羥基具有一定的還原能力。當(dāng)與氧接觸時(shí)，兒茶酚胺被氧化，從而產(chǎn)生超氧陰離子等活性氧，產(chǎn)生的活性氧可以進(jìn)一步與生物大分子，如蛋白等作用,使蛋白的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而影響蛋白的活性和功能[13]。Fu等[14]的研究證實(shí)去甲腎上腺素通過(guò)活性氧致凋亡作用，并且這種致凋亡作用同去甲腎上腺素的作用時(shí)間和劑量密切相關(guān)。許寧等[1]的研究表明，VC組的精索靜脈曲張患者的曲張靜脈血液中的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度明顯高于對(duì)照組，局部升高的去甲腎上腺素和腎上腺素可能通過(guò)破壞睪丸組織及自氧化所產(chǎn)生的氧自由基攻擊分裂旺盛的生精細(xì)胞,從而導(dǎo)致了生精細(xì)胞的凋亡增加。

此次研究發(fā)現(xiàn)VC患者的曲張精索靜脈血中的兒茶酚胺濃度明顯高于對(duì)照組，提示兒茶酚胺可能與精索靜脈曲張引起不育的病理生理過(guò)程有關(guān)。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺增高與精索靜脈曲張程度成正相關(guān)，曲張程度可能與不育密切相關(guān)，曲張程度越重可能不育越嚴(yán)重。因?yàn)槲覀兊幕颊咝g(shù)前行精液檢查的時(shí)間和醫(yī)院并不統(tǒng)一，所以本次沒(méi)有對(duì)外周血液以及局部?jī)翰璺影肺镔|(zhì)對(duì)精液質(zhì)量影響進(jìn)行研究，且患者的精液質(zhì)量還受到其他因素干擾，所以?xún)翰璺影肺镔|(zhì)隨著精索靜脈曲張程度的增加而升高對(duì)精液的具體的影響還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。兒茶酚胺通過(guò)活性氧作用導(dǎo)致生精細(xì)胞的凋亡增加，目前被認(rèn)為是導(dǎo)致不育的重要原因，更深入的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

[1] 許寧，曹林升，薛學(xué)義，等.精索靜脈曲張患者血中兒茶酚胺濃度的變化[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2007, 12(5):323-324.

[2] Lyon RP, Marshall S, Scott MP. Varicoccle in childhood and adolescence: implication in adulthood infertility[J]. Urology, 1982, 19(6): 641-644.

[3] Zini A. Varieocele: evaluation and treatment[J]. J Sex Reprod Med, 2002, 2(1): 119-124.

[4] Jarow JP. Effects of varicocele on male fertility[J]. Hum Reprod Update, 2001, 7(1): 59-64.

[5] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1951.

[6] Shiralshi K, Takihara H, Matsuyama H. Elevated scrotal temperature, but not varicocele grade, reflects testicular oxidative stress mediated apoptosis[J]. World J Urol, 2010, 28(3): 359-364.

[7] 賴(lài)彩永，黃偉佳，鄒自灝，等. SVC血清NO變化對(duì)精子活動(dòng)率的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(25):1-3.

[8] 張建華，楊為民，周四雄. 曲張的精索靜脈血一氧化氮的測(cè)定及意義[J].中華男科學(xué)雜志, 2005,11(3):229-230.

[9] Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair[J]. Hum Reprod Update, 2001, 7(1): 55-58.

[10] 成建軍，張雁鋼，李超鵬. Bcl-2、CytC和caspase-3在實(shí)驗(yàn)性精索靜脈曲張大鼠生精細(xì)胞中的表達(dá)及意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9(5):11-15.

[11] Yu JJ, Xu YM. Decreased testicular expression of cAMP response element modulator (CREM) in rat with varicocele[J]. Arch Androl, 2005, 51(2):93-97.

[12] Zhang QY, Qiu SD, Ma XN, et al. Effect of experimental varicocele on structure and function of epididymis in adolescent rats[J]. Asian J Androl, 2003, 5(2):108-112.

[13] 姚存姍, 伍期專(zhuān), 孟曉落. 兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)：介導(dǎo)的活性氧損傷作用的初步研究[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2006, 14(3):243-245.

[14] Fu YC, Yin SC, Chi CS, et al. Norepinephrine induces apoptosis inneonatal rat endothelial cells via a ROS-dependent JNK activation pathway[J]. Apoptosis, 2006, 11(11): 2053-2063.